尿頻病在太陽太陰

案 例


安某,男,70歲。2010年3月2日初診。

患「慢性前列腺炎」多年。診見:會陰潮濕,時有抽痛,尿頻,尿細,夜尿3次,晚上起夜後身熱、汗出,口乾,腰酸膝軟,雙下肢乏力,「如踩鋸末」,下肢及腰部發涼,有時又有灼熱感。舌苔白厚膩,脈沉細滑。辨六經屬太陽、太陰合病,辨方證屬五苓散合赤小豆當歸散加血余炭、狗脊證。處方:桂枝10克,茯苓12克,豬苓10克,蒼朮10克,澤瀉12克,赤小豆15克,當歸10克,血余炭10克,狗脊15克。7劑,水煎服。

2010年3月9日二診:諸症減輕,會陰抽痛已止,尚有會陰潮濕,小便細長,夜尿2~3次,腰膝乏力,下身發冷,口乾。舌苔白膩,脈沉弦細。辨六經屬太陽、太陰合病,辨方證屬瓜蔞瞿麥丸去山藥合五苓散合赤小豆當歸散方證。處方:桂枝10克,茯苓12克,豬苓10克,蒼朮15克,澤瀉12克,赤小豆15克,當歸10克,天花粉15克,制附子15克,瞿麥10克,炙甘草6克。7劑,水煎服。

2010年3月16日三診:諸症繼續好轉,小便暢快多了,腰膝酸軟、發涼感明顯減輕。舌苔白膩,脈沉弦細。上方制附子改為18克,繼服7劑。

2010年3月23日四診:諸症漸不明顯,雙下肢無力,無明顯冷感,夜尿1~2次,會陰不潮。舌苔白,脈沉弦細。上方制附子改為20克,繼服7劑。

藥後無不適,停藥。

體 會

慢性前列腺炎屬臨床常見病,也屬難治病,一般療程較長,容易反覆。對本病的治療,馮世綸反對濫用清熱解毒藥和活血化瘀藥,主張按證投方,方證對應。

關於五苓散方證

傳統認為,五苓散用於太陽腑證之太陽蓄水證。馮世綸以八綱釋六經,不言經、腑、蓄水等概念,而歸五苓散方證入太陽病中,直言方證對應。《解讀張仲景醫學》一書中也指出本方證的辨證要點為「太陽表虛證兼見心下停飲、小便不利者」。臨證見馮世綸多以外有汗出、上有口乾、下有尿頻或尿不利,認為是外邪裡飲形成的太陽、太陰合病,逕直辨為五苓散證而投用五苓散方,每收佳效。

關於赤小豆當歸散方證

赤小豆當歸散方證見於《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病脈證並治第三》第13條:「病者脈數,無熱,微煩,默默但欲臥,汗出,初得三四日,目赤如鳩眼,七八日目四眥黑,若能食者,膿已成也,赤小豆當歸散主之。」又見於《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證並治第十六》第16條:「下血,先血後便,此近血也,赤小豆當歸散主之。」方書中對本方的應用少有提及,甚至有學者認為本方組方毫無法度,不堪取用。《胡希恕講傷寒雜病論》一書中指出:「方中赤小豆可排癰膿,祛濕熱,當歸活血以加速膿液外散,二藥相合,對於全身各處內外癰膿皆可奏效。」本方為馮世綸臨證常用方,取其利水活血,多與他方合用於泌尿系疾病、皮膚病等,其適應證為「太陰病,諸瘡有癰膿惡血者」。

關於瓜蔞瞿麥丸方證

瓜蔞瞿麥丸方證見於《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證並治第十三》第11條:「小便不利者,有水氣,其人若渴,瓜蔞瞿麥丸主之。」方由瓜蔞根、茯苓、山藥、附子、瞿麥五味藥組成。馮世綸在《解讀張仲景醫學》一書中把本方證歸於太陰病,同時指出本方用於「小便不利,渴而有水氣且陷於陰證者」,「是腎氣丸的變劑」。

對本案辨證論治的梳理

患者以小便異常就診,結合口乾、汗出及身熱等,辨為外邪裡飲之太陽、太陰病五苓散證。考慮到患者高齡病久、下身乏力及發涼,當有陰證之不足,故合用活血利水治太陰之赤小豆當歸散加狗脊、血余炭。前方取效,二診在首方基礎上合用瓜蔞瞿麥丸以破陰證之郁滯。方證相合,三診、四診繼續遞增破陰之力,終收全功。

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