從方案中品讀防風通聖散

古人說:「讀書不如讀案。」品讀前人醫案,是向前人學習臨床的最好方法之一。

《謝映廬醫案》中載有一則非常精彩的防風通聖散案例:「姜德華之子,二歲。潮熱不退,胸緊氣促。諸醫用盡柴、前、陳、半、枳、桔、芩、連之屬,毫無一效。遂爾手足抽掣,角弓反張,煩擾啼哭,夜間尤甚。燈火湯藥,雜投無數,皆言已成驚風必死之症。德華來寓邀治。視其體肥面白,唇焦齒燥,舌苔灰白,黏涎滿佈,舌尖略有紅刺,胸緊氣促,七竅乾燥,小水短赤,大便通而不燥,潮熱異常,四肢指尖微冷。細詳此症,乃風、熱、痰三字合為病也。覽前醫之藥頗是,何故更加抽掣反張也,此中宜急講矣。夫醫只執迷清火化痰之方,而不知有下痰瀉熱之法。蓋柴胡發散,而於驅風無益。陳、半、枳、桔,雖稱化痰,今施風熱之證,豈非愈燥痰涎乎。芩、連只能清火,卻無瀉熱磨刮之功。延纏日久,風無出路,痰愈膠黏,而熱愈甚。小兒筋骨柔脆,身中風熱既久,津液必然受灼,機關愈阻,經絡如焚,安得不為抽掣反張耶。考古惟防風通聖散正為分清表裡,兼能驅風瀉熱,使風仍從外解,熱從下出,其痰不治自除,其風不截自止。定見如是,直許可治。姑與通聖散,開水調灌,大解一次,其哭稍定,反張略止。隨進通聖散,方除麻黃、白朮,加蔞仁、檳榔,二劑,遂下膠痰數塊如雞子大,黏結腥臭異常,乃身中津液痰涎,愈蒸愈結之物也。病隨藥愈,眾稱神治。此症小兒頗多,皆由在表失表,在裡失裡,延纏多日,遂成此候。醫者病家多執牛黃、蘇合、抱龍等丸,外用燈火亂燒,概不知此取用。余治斯疾,頗有所悟。今錄之,可為小兒另開生門之法。」

小兒外感病,大便秘結而舌紅苔燥者治療最易,往往一瀉而愈。而當醫者獲知「大便通而不燥」時,往往會捨棄瀉下一法。而本案之治癒,全賴瀉下,瀉下「膠痰數塊如雞子大,黏結腥臭異常」,這是病癒的關鍵。

讀本案,我們可以進一步明確:防風通聖散發表清裡,發表必用辛溫,是不可以用柴胡類辛涼藥取代的;清裡必用瀉下,是不可以用單純清熱取代的。

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