寒滯肝脈證與小腸虛寒證鑒別

寒滯肝脈證:寒邪外襲,凝滯肝脈,經氣不利,氣血凝澀不暢所致的少腹、睪丸冷脹墜痛等表現。又稱「疝氣」,屬寒疝。

小腸虛寒證:因陽氣不足或外感寒邪,損傷陽氣,陰寒內盛,小腸化物無權,清濁不分所致的小腹綿綿作痛,腹瀉,小便頻繁不爽等表現。

  病因

寒滯肝脈證:外感寒濕,或犯生冷,或冒雨涉水,或房中受寒,凝滯肝脈,或寒凝陽郁,陽氣不達週身,或觸冒陰寒之邪,陰積於內,正邪相搏,氣血凝滯失運,肝脈筋膜失於溫養。

小腸虛寒證:多因飲食不節,貪涼飲冷,損傷陽氣,或外感寒邪,漸損陽氣,或脾腎之陽不足,小腸失於溫養,虛寒內生,或大病、久病、重病,耗傷陽氣,機體陽氣不足或素體陽虛,易感寒邪等原因,均可以導致小腸虛寒證。

  病機

寒滯肝脈證 因陰寒凝滯肝之經脈,陽氣被郁,不能外達以溫養週身,則易出現肝經循行部位的疼痛症狀,其痛劇烈,來勢迅速。肝脈過陰器,抵小腹,連目系,上出額,與督脈會於巔。若肝寒氣逆,循經上攻,經脈拘急收引而發為巔頂痛,「惟厥陰脈挾胃屬肝絡膽,循喉嚨上頏顙,連目出額,故仲景止有厥陰頭痛一證,治以吳茱萸湯者是也」(《聖濟總錄》)。寒凝陽郁,氣化不行,水飲不化,則頭痛伴有嘔吐清涎痰沫,此即《萬病回春》所云:「厥陰頭痛者,或痰多厥冷也。」《症因脈治》亦說:「乾嘔吐涎沫,痛在巔頂,厥陰證也。」若陰寒日盛,陽氣虛衰,不能溫養四末,則手足逆冷,甚者陰陽之氣不相順接而為厥證。所以《藥症宜忌》說:「陰厥即寒厥。其證四肢厥逆,身冷面青,踡臥,手指爪青黯,腹痛,大便溏,或完谷不化,小便自利,不渴,不省人事。」若寒凝肝脈,寒疝日久,則常易郁而化熱,轉成熱疝,正如張景岳所說:「疝氣之病,有寒證,亦有熱證,然必因先受寒濕,或犯生冷,以致邪聚陰分,此其肇端之始則未有不因寒濕而致然者,其病邪郁久,則郁而成熱者有之。」臨床可表現為陰囊腫痛,煩熱口苦等症狀,張景岳對熱疝證候又作了進一步描述:「熱疝大能作痛。凡火邪聚於陽分而為痛者,必有熱證熱脈,或大便秘結,或小水熱閉不通,或為脹為滿,而煩熱喜冷者是也。」

小腸虛寒證 因陽氣虛弱,小腸失於溫養,則小腸受盛化物,分清泌濁功能減退,故常表現為消化系統功能紊亂的證候,小腸虛寒證,日久不解,脾腎陽氣漸衰,常易導致命門火微,腸道不固,出現腎虛滑洩的病理轉歸,「滑洩者,濕勝氣脫,所下不禁,大孔如竹筒之候」(《明醫指掌》),正如《醫統正脈全書》所云「脾主營運,為健行敦厚之土,腎主二便,司開闔,為水髒,藉脾之真土以藏蓄,若使脾腎元氣兩虛,則諸津液泛為水者,亦隨氣下陷不能秘藏而有五洩之症,久則晝夜無度,滑洩不禁,則至精力虛憊,形神枯萎。」

  鑒別要點

寒滯肝脈證 少腹牽引陰器墜痛冷脹,甚則陰囊陰莖短縮,遇寒痛甚,得溫痛減,可伴見形寒肢冷,體態踡縮,舌質淡,舌苔白滑,脈象沉遲而弦。以少腹牽引陰器墜痛冷脹和寒象並見為臨床特徵。

小腸虛寒證 小腹部隱隱作痛,綿綿不休,喜溫喜按,大便溏瀉,甚則久瀉不止,腸鳴,畏寒肢冷,小便頻繁不爽,食慾不振,舌淡,舌苔白,脈沉緩而弱。以小腹隱痛,大便溏瀉,小便頻數不爽的腸失溫養,清濁不分證候和虛寒象並見為臨床特徵。

  鑒別分析

寒滯肝脈證:因寒邪偏盛,凝滯肝之經脈,使氣血運行不暢,不通則痛,故肝經所過部位則易出現冷痛墜脹,正如《黃帝內經·素問》所云:「寒氣客於厥陰之脈,厥陰之脈者,絡陰器,繫於肝,寒氣客於脈中,則血泣脈急,故脅肋與少腹相引痛矣。」因肝脈繞陰器,抵少腹,寒邪凝滯收引,氣血不通,故少腹牽引陰器墜痛冷脹,甚則陰囊陰莖短縮;寒邪凝滯,困遏陽氣,陽氣不能周流布達於全身,四肢百骸失卻溫養,故可見形寒肢冷,體態踡縮;寒得陽熱之氣則散,得陰寒之邪則凝滯收引愈甚,故遇寒痛甚,得溫痛減;其舌質淡,舌苔白滑,脈象沉遲而弦,多為肝脈寒凝之象。寒疝一證,小兒亦常見。由於厥陰肝脈的循行部位,故疝病均歸屬足厥陰肝經之病。《儒門事親》論述頗詳,現引錄於此:「諸疝皆歸肝經……及其為疝,乃屬足厥陰肝經,蓋環陰器而上入小腹者,足厥陰肝經也。夫肝腎皆屬於下,與沖任督相附,然《靈樞經》言:『足厥陰肝經病,則有遺溺癃閉狐疝。』……受疝之部分及肝之部分也。且《內經》言:『男子宗筋為束骨之會。』而肝專主筋,睪者,囊中之丸,雖主外腎,非厥陰環而引之,則玉莖無由伸縮,在女子則為篡戶,其內外有二,其一曰廷孔,其二曰窈漏,此足厥陰與沖任督之所會也。《靈樞》云:足厥陰之經筋,聚於陰器,其病傷於寒則陰縮入,傷於熱則縱挺不收,治在行水清陰氣,故陽明與厥陰之筋,皆會於陰器,惟厥陰主筋,故為病者,必本於厥陰。」

小腸虛寒證:因陽虛生內寒,腹部脈絡不得溫煦充養,故小腹部隱隱作痛,綿綿不休,喜溫喜按,「綿綿痛無增減,脈沉遲者,寒痛也」,「以手按之,腹軟痛止者,虛痛也」(《萬病回春》)。《聖濟總錄》在論述臟腑虛弱,寒邪外客的腹痛機理時,指出:「論曰:臟腑內虛,寒氣客之,與正氣相擊,故令痛也……若重遇於寒,則致腸鳴下利。蓋腹為至陰之所居,又為陰邪客搏故也。」小腸主受盛和化物,將胃腐熟後的飲食物進一步消化吸收,吸收水谷精微和水液後,再把食物殘渣向大腸遞送,正如張介賓在註釋《素問·靈蘭秘典論》中所說:「小腸居胃之下,受盛胃中水谷而分清濁。水液由此而滲入前,糟粕由此而歸於後,脾氣化而上升,小腸化而下降,故曰化物出焉。」若小腸虛寒,不能分清泌濁,清濁不分,混雜而下,並走大腸,則大便溏瀉,甚則久瀉不止,腸鳴,手太陽小腸經與足太陽膀胱經均為太陽經脈,小腸虛寒,膀胱經氣不化,故小便頻數不爽;陽虛不溫形體,則畏寒肢冷;小腸陽虛陰盛,分泌清濁的功能失調,可進而影響脾胃升清降濁,受納運化的功能,而出現食慾不振的症狀,「脾者髒也,胃者腑也,脾胃二氣以為表裡,胃為水穀之海,主受盛水谷,脾主磨而消之,則能嗜食,今脾胃俱虛弱,故不能飲食也」(《太平聖惠方》)。舌淡,苔白,脈沉緩而弱,均為小腸陽虛,陰寒內盛之象。

寒滯肝脈證與小腸虛寒證均因是寒邪作祟所致的病證,故具備腹痛,喜溫,形寒肢冷,舌淡苔白,脈沉的共同症狀,但寒滯肝脈證,因寒邪客於肝脈,其性凝滯收引,筋脈攣急,故疼痛劇烈,痛勢較重,病起急劇,病程較短;而小腸虛寒證,因陽氣虛弱,脈絡失養,故其痛綿綿,喜溫喜按,痛勢較輕,起病較緩,病程較長。寒滯肝脈證與小腸虛寒證,均有形寒肢冷的表現,但前者因寒傷陽氣,陽氣困遏,不能布達週身四末,故形寒肢冷較重,甚則四肢逆冷而為寒厥;後者因陽氣內虛,機體失於溫養,故多表現為畏寒,較前者略輕。

寒滯肝脈證與小腸虛寒證,就其臨床症狀而言,前者以寒凝肝經,經氣不利為突出表現,如少腹牽引陰器墜痛冷脹,甚則陰囊陰莖短縮,或經寒氣逆,出現巔項頭痛,嘔吐痰沫等,而後者以陽虛腸寒,分清泌濁功能失職等消化吸收功能障礙為臨證特點,如大便溏瀉,甚則久瀉不止,腸鳴,食慾不振,小便頻數不爽。前者舌脈是舌苔白滑,脈象沉遲而弦,後者舌脈是舌淡苔白,脈沉緩而弱。

就其病機病勢病位而言,寒滯肝脈證,因寒邪客於肝脈,陽氣內郁,不達週身,陰寒凝滯,筋脈拘急收引,故肝經所過部位冷痛墜脹,發為寒疝,正如《諸病源候論》所云:「寒疝者,陽所積於內,則衛氣不行,衛氣不行則寒氣盛也。故令惡寒不欲食,手足厥冷,繞臍痛,自汗出,遇寒即發,故雲寒疝也。」小腸虛寒證,因陽氣不足,虛寒內生,小腸臍腹失於陽氣的溫煦充養,分清泌濁、受盛化物的功能減退,影響中焦脾胃的納運功能。寒滯肝脈證與小腸虛寒證,均屬寒證,但前者因寒邪客於肝脈故為實寒證;後者因陽氣虛弱,陰寒內生,故為虛寒證。二者雖然都有腹部症狀,但病位不同,前者病變部位以肝為主,因肝脈抵小腹故可有腹部症狀,後者病變部位以小腸為主,因腸居腹中,故可共有腹部症狀。寒滯肝脈證,其病勢比小腸虛寒證重,可發展為寒厥;小腸虛寒證,其病勢比寒滯肝脈證輕,但也可因病久不愈,損傷脾腎陽氣,陽虛不攝,腸道失固,發展為滑瀉病證。

就其病因病程而言,寒滯肝脈證,多因外感寒邪,寒凝肝脈而發病;小腸虛寒證,多因陽氣不足,腸道虛寒而發病。寒滯肝脈證,起病急劇,病勢較重,病程較短;小腸虛寒證,起病較緩,病勢較輕,病程較長。

寒凝肝脈證,臨床治療宜暖肝散寒,溫經止痛,方用暖肝煎(《景岳全書》);小腸虛寒證,治療宜溫通小腸,助陽散寒,方用理中湯(《傷寒論》)。

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