小青龍湯可動沖氣

  《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證並治第十二》:「咳逆倚息不得臥,小青龍湯主之……青龍湯下已,多唾口燥,寸脈沉,尺脈微,手足厥逆,氣從小腹上衝胸咽,手足痺,其面翕熱如醉狀,因復下流陰股,小便難,時復冒者,與茯苓桂枝五味甘草湯,治其氣沖。沖氣即低,而反更咳、胸滿者,用桂苓五味甘草湯去桂加乾薑、細辛,以治其咳滿。咳滿即止,而更復渴,沖氣復發者,以細辛、乾薑為熱藥也。服之當遂渴,而渴反止者,為支飲也。支飲者法當冒,冒者必嘔,嘔者復內半夏以去其水。水去嘔止,其人形腫者,加杏仁主之。其證應內麻黃,以其人遂痺,故不內之。若逆而內之者,必厥,所以然者,以其人血虛,麻黃發其陽故也。若面熱如醉,此為胃熱上衝熏其面,加大黃以利之。」

  如果我們靜靜地去品讀這段文字,這是作者用平實的文字如實記錄的一份醫案,一份用小青龍湯治療後變證紛出的醫案。通常,後世注家認為,這是「下虛」用小青龍湯後的變證。如清代醫家尤在涇在《金匱要略心典》中指出:「服小青龍湯已,設其人下實不虛,則邪解而病除。若虛則麻黃、細辛辛甘溫散之品雖能發越外邪,亦易動人沖氣。沖氣,衝脈之氣也。衝脈起於下焦,挾腎脈上行至喉嚨。多唾口燥,氣沖胸咽,面熱如醉,皆沖氣上入之侯也。寸沉尺微,手足厥而痺者,厥氣上行而陽氣不治也。下流陰股,小便難,時復冒者,沖氣不歸,而仍上逆也。茯苓、桂枝能抑沖氣使之下行,然逆氣非斂不降,故以五味之酸斂其氣,土厚則陰火自伏,故以甘草之甘補其中也……」

  從臨床實際來看,小青龍湯證多發生於素體陽虛之人。或者說,小青龍湯證的形成多與陽氣不足有關。並且,小青龍湯證以體弱之小兒和老人更為多見。也就是說,真正「下實不虛」者使用小青龍湯的機會不是很多。這就提醒臨證者在使用小青龍湯時當時時注意正氣。正虛明顯時,或調整方內劑量,或加用扶正之品,或先扶正後祛邪。

  單從文字記錄來看,上案中屢屢更方,患者的病情似乎不減反增,醫者的治療似乎不見得高明。但臨床上服小青龍湯覆杯即愈者比比皆是,變證紛出者也並非不見。有時候並不是小青龍湯之過,也不是方藥的誤用,而是病情的自身演變。面對疾病,「言不可治者,未得其術也。」(《靈樞·九針十二原》這是每位臨床醫生追求的終極目標。但我們必須面對的現實是,每位臨床醫生面對複雜疑難病情時,都有束手無策之時,或有越治越亂之歎!上述醫案中,醫者對每次變證的處方是否合適、是否高明暫且不論,單從醫者面對變證時的冷靜、沉著,每處一方、每用一藥都有憑有據,就足可為後世醫者之榜樣。

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