五苓散可以利水滲濕,助陽化氣,是治療太陽蓄水證的經典名方。悸、眩、渴、煩、吐涎沫、小便不利、脈浮是本方方證識別關鍵；脫水與蓄水並存是本方證病機關鍵。筆者運用本方治療高血壓病、心律失常、慢性充血性心力衰竭、慢性腸炎、脂肪肝、慢性腎炎、內耳眩暈症均取得一定療效,茲舉該方驗案兩則。
案一：頻發室性早搏
曹某，男，72歲。初診日期：2009年7月6日。
主訴：心慌時作5年，乏力思睡半年。患者自5年前開始出現心慌不適，時作時止，活動後減輕，伴胸悶，無胸痛。曾前往某醫院檢查，診斷為心律失常：頻發室性早搏、二聯律，給予倍他樂克口服，服藥後心率常低於60次/min而停服，心電圖提示心肌缺血改變；半年前開始出現體力下降，現症為易疲勞，下午頭昏沉如裹，陰雨天上症加重；腰酸疼，下肢沉重；咳嗽，晨起咳白痰數口，口不渴飲；稍有勞作必腋下出大量黃汗而浸透衣物；睡眠夢多，早醒；易尿頻、尿急、尿無力，夜尿3次；舌淡紅，苔薄黃膩，脈沉澀結無力。既往有慢性支氣管炎病史多年。西醫診斷：心律失常、頻發室性早搏；中醫診斷：心悸。辨證：心氣不足，水飲凌心。治法：補益心氣，溫化水飲。擬五苓散、茯苓杏仁甘草湯、甘草乾薑茯苓白朮湯、桂枝茯苓丸、四君子湯加減。處方：黨參20g，炒白朮30g，茯苓30g，豬苓15g，澤瀉20g，桂枝10g，光杏仁10g，乾薑4g，桃仁10g，赤芍葯10g，牡丹皮10g，枸杞15g，炙甘草10g。
二診：患者服用上方3劑後自覺體力明顯好轉，神清氣爽，頭昏沉消失，咳嗽咳痰減，胸悶消失，未覺心慌，腰酸痛減輕，且意外發現困擾多年的腋下黃汗痼疾也得到明顯好轉；面色黃黯，體胖，肌肉鬆；舌質淡紅，苔薄白，脈較前轉浮，且有力。查：心率72次/min，節律不齊，早搏4次/min。擬上方加防己10g，生黃芪20g，改桃仁15g，赤芍葯15g，另外每次沖服三七粉3g，每日2次。
三診：患者電話告知堅持服上方1個月餘，體力基本恢復正常，頭暈胸悶消失，黃汗基本痊癒，咳嗽咳痰止，小便量增多，尿頻減，夜尿減至1至2次，腰酸痛消失，腿腳較前靈便；平常自察脈搏，每分鐘偶爾可及早搏1至2次，但不覺心慌。半月前因家屬生病奔走勞累，今日自覺心慌明顯，自察脈搏發現每一次正常脈搏之後必定有一次停頓，遂服二診方藥1劑，第二天告知心悸消失，早搏1～2次/min，囑咐患者繼續服藥鞏固，注意休息。隨訪至今未復發。
按：本案患者初診時見其心悸、頭暈於陰雨天加重，下肢腫、口不渴飲、脈沉，病機屬水飲凌心，為典型的五苓散證，且吉益東洞《藥征》謂茯苓「主治悸及肉瞬筋惕也，旁治小便不利、頭眩、煩躁」，黃煌也認為茯苓主治眩悸、口渴而小便不利，故用大劑量茯苓30g利水定悸。茯苓杏仁甘草湯可以宣肺化飲，胸悶氣短是本方方證關鍵，該患者胸悶、心慌、咳嗽咳痰，病機屬水飲犯肺，這是典型的茯苓杏仁甘草湯證。腎著湯可以健脾除濕，自覺身體沉重，上樓或遠行尤甚，容易腰部發冷、沉重或疼痛是本方證特徵。該患者腰酸腰痛，屬寒濕痺阻腰部，故取腎著湯以溫化，且取大劑量白朮30g以「利腰臍之氣」。患者有前列腺肥大病史，夜尿頻，下肢靜脈曲張、瘀斑，脈沉澀，是瘀血阻滯下焦，故取桂枝茯苓丸活血化瘀。此外，考慮前列腺肥大雖屬瘀血內阻之實證，但實質以腎虛為本，故方中加枸杞以補腎。藥後患者症狀好轉，心悸改善，提示方證的對。二診時患者訴說多年的黃汗好轉，可能提示此黃汗屬水飲內停所致。方中加防己、黃芪合成防己黃芪湯、桂枝加黃芪湯益氣利水、固表止汗。患者皮膚黃黯，形體肥胖，為「黃胖」體質，符合茯苓、黃芪藥證，可用茯苓類方、黃芪類方。三診時早搏頻發，本方起效迅速，提示茯苓類方所定之「悸」不僅僅包括功能性心律失常導致的心慌，還包括器質性心律失常，且一旦認準心悸屬茯苓藥證，必須大劑量運用方能起效。
案二：脂肪肝
劉某，男，27歲。2008年7月7日就診。
主訴：腹脹2月。患者2月前無明顯誘因出現腹脹不適，飲酒後即腹瀉，體檢發現甘油三酯略偏高，B超顯示「脂肪肝」。患者平素體力尚可，汗出較多，口乾渴，飲水多，胃口好，喜食肥甘厚味，腹脹，揉按後好轉，睡眠尚可，大便偏干，每日一行，小便正常。查：膚色偏灰無光澤，體型肥胖，下肢不腫，舌淡潤苔薄白，脈沉。擬五苓散原方，處方：澤瀉10克，茯苓15克，豬苓10克，炒白朮12克，桂枝10克，五劑，每日一劑，水煎服。服藥5劑後，患者訴說腹脹略減，於是又斷斷續續服本方7劑，1月後稱最大的感覺是「輕便了許多」，腹脹明顯減輕，口渴止，大便正常，體重減輕10餘斤，患者笑稱本方是「減肥良藥」，並隨訪至今患者病情一直穩定。
按：患者雖有血脂高，胃口旺盛，喜食肥甘厚味，腹脹，大便偏干，但腹診腹肌鬆軟，並非熱結在裡的腹肌繃緊有抵抗感，因此首先排除最常見的少陽陽明同病的大柴胡湯證。又見其膚色偏灰無光澤，容易汗出，考慮系《金匱》尊榮人的「骨弱肌膚盛」，但患者體力尚可，脈搏不虛，故非典型的黃芪桂枝五物湯證。舌淡潤，排除其腹脹、口渴口乾、飲水多和大便偏干係內熱耗傷津液所致，筆者始擬本方治療，藥後患者體重減輕10餘斤，療效之好出乎意料，說明方證對應則定能收桴鼓之效。患者雖服用本方體重大減，但只有出現五苓散證的肥胖用本方才有效果，不可針對肥胖一概濫用。
從該病案悟出，患者疾病是蓄水所致，其腹脹當為「水痞」，其肥胖當為「水胖」，且下肢腫、小便不利、舌胖大不一定是本方證必備指征。值得注意的是本方原文服法是作散劑溫水沖服，並且藥後還需「多飲暖水」至汗出方可。
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