小青龍湯去麻辛法

歷代醫家中，不乏善用經方者。若論活用經方，真正做到「圓機活法」者，清代醫家葉天士當為其中之一。當代醫家程門雪曾有一句中肯的評語：「天士為善用經方之法者，歷來諸家之用經方，當以此翁為最善於化裁。」

在葉天士醫案中，常有「小青龍湯去細辛」、「小青龍湯去麻黃」之用法，於是後世醫者總結葉天士用小青龍湯通常麻黃與細辛不並用。而對筆者臨證影響較大的是葉天士用小青龍湯去麻黃、細辛且合腎氣丸的用法。

《臨證指南醫案·痰飲》：「顧，飲邪氾濫，喘嗽，督損頭垂，身動喘甚，食則脘中痞悶，臥則喘咳不得息。肺主出氣，腎主納氣，二髒失司，出納失職。議用早進腎氣丸三錢，以納少陰，晚用小青龍法，滌飲以通太陽經腑。此皆聖人內飲治法，與亂投膩補有間矣。小青龍去麻、辛、甘、芍，加茯苓、杏仁、大棗。」

《三家醫案合刻·葉天士醫案》：「脈右弦左濡，秋涼宿飲，上泛咳嗆，入夜著枕欲寐，氣沖胃脘，心悸震動，必欲起坐。仲景論脈篇，弦為飲，背寒為飲，當治飲，不當治咳。飲屬陰邪，乘暮夜竊發，《金匱》法中，每以通陽滌飲，與世俗僅以肺藥疏降迥異，用小青龍減麻、辛法。桂枝、五味子、乾薑、茯苓、白芍、炙草、半夏。丸方：八味去附，加沉香。」

讀這兩則醫案，我們讀不出表邪，讀到的主要是正虛。試想，現實中的類似患者就醫，能有多少醫者想到用小青龍湯？即使試用小青龍湯（辨不出證而憑感覺試用），如加減不當，會出現什麼結果？

案中提到了當時庸醫之通病：面對此類患者，或「亂投膩補」，或「以肺藥疏降」。此弊至今仍可見到。

案中症狀表現既重且雜（尤其第一案），基本病機當為下元虧虛，寒飲氾濫。治療取用小青龍湯合腎氣丸通陽滌飲、溫補下元。小青龍湯通陽滌飲，故不取麻黃、細辛之表散，而用桂枝，加用茯苓，有治療飲邪之苓桂術甘湯方和五苓散方中用茯苓、桂枝意。下虛明顯，本為小青龍湯的使用禁忌。但去麻黃、細辛之發越，合腎氣丸之補益，則無損下元、動沖氣之弊。

筆者臨證治療哮證，每取小青龍湯通陽滌飲之功而久服。通常不去麻黃、細辛（使用小量），根據正虛與邪實的對比，逐漸加用補益之品。一般先加附子溫振陽氣，繼加人參溫補元氣，漸加補骨脂、菟絲子等溫補腎陽，後期始加熟地黃填補下元。