溫陽護陰法治出血急症

中醫治療出血急症,歷來有其優勢。近10年來,筆者臨床中所見所聞出血急症的誤治,相對中醫歷來治療出血急症之法,頗多感受。令人痛惜的是今有頭戴中醫之冠者,動輒濫用昂貴的進口抗炎止血西藥,治療各種出血急症,以至證情反覆,或越治越重,待變症疊出之日,即束手無策,判為不治。殊不知急重血症最忌見血投涼和抗炎止血,其走人西化誤區的危害之深,可想而知矣。今選析朱良春老師治療上消化道重急血症和支氣管擴張咯血之經驗,以饗同道。

溫陽攝血治急症

經方活用效顯真

醫聖張仲景治療急重血證,首開溫陽攝血,權衡護陰之先河,創「黃土湯」、「柏葉湯」等方傳世,清代名醫張聿青創「側柏理中湯」治療吐血證屬木火刑金,脾虛統攝無權者,亦仿仲景溫陽攝血、權衡護陰之法(藥用柏葉、熟地黃、生白朮、炮姜炭、艾葉、生炙甘草、童便)。近代名醫張錫純創「溫降湯」治療吐血,脈虛濡而遲,飲食停滯胃口,不能消化,胃氣不降之症,藥用白朮、半夏、乾薑、山藥、白芍、川樸、赭石,乃亦仿仲師溫陽護陰法之變通。近代名醫範文虎擅用「附子理中湯」(附子、黨參、白朮、炙甘草、炮姜)加味 (初用止血加童便、茯苓,繼而寧血和營加阿膠、三七,善後養血補血加當歸),治吐血,咳血、便血諸症,被後世譽為經方「流派經驗」。

朱良春融各家之長,喜合用溫清補澀多法於一爐,推崇仲景「黃土湯」合「附子理中丸(湯)」化裁治便血(上消化道出血急症),推崇仲景「柏葉湯」合劉鴻恩「獨梅湯」化裁治支氣管擴張咯血急症。其用藥特點為「溫不傷陰」,即溫陽攝血為主,權衡護陰為輔。朱良春認為,便血之治,寒者溫之,熱者清之,肝虛者柔潤之,脾虛者溫運之,惟仲景「黃土湯」一方兼具剛柔溫清之長。「黃土湯」平調以實中,溫煦以啟下,兼補兼澀,亦清亦溫,為調脾腎以攝血之總方。遠血(上消化道出血)為脾不攝血,「黃土湯」方中妙用附子一味,溫下以鼓中,暖水以攝火,合白朮溫陽健脾,合灶中黃土溫陽攝血,合地黃、阿膠護陰止血,甘草以調中,黃芩取堅陰,諸藥共奏剛柔相濟,溫清並用。後世《千金方》去附子加乾薑。近代名醫丁甘仁去附子加炮姜炭,用補肝養血斂肝之白芍易地黃,並加茯神、遠志寧心安神,陳皮行氣悅脾。「黃土湯」中附子與阿膠、地黃立意亦在護陰,此乃仲景溫陽攝血之中權衡護陰之先導。

丁甘仁指出「近血病在腑,遠血病在髒,髒者肝和脾也」。肝藏血,脾統血,二髒功能失調,血不歸經,則下滲大腸而致便血,朱師治療遠血急症(上消化道出血重症)均遵丁氏之說,兼治肝脾,常取「黃土湯」之意合「附子理中湯」加減化裁,尤治肝病血症,推崇繆仲淳「宜補肝不宜伐肝」之說,取清代名醫劉鴻恩用「獨梅湯」治出血急症的經驗。蓋「黃土湯」中僅用附子、白朮溫陽,而「理中丸(湯)」中乃有參、姜,故「附子理中湯」溫振脾腎之陽氣,以復其帥血行血之功能較著。不止血而血自止,止血不留瘀,愈後少復發,且溫陽攝血之中猶有救逆防脫、補虛復元之功,更宜於血證之初、中、末隨證活用,為「黃土湯」所不及。

陳修園在《時方妙用·血證》中說,《仁齋直指》曾用「理中湯」加木香,或「甘草乾薑湯」治虛寒吐衄,而「余則用於姜炮黑加五味子兩錢甚效」。陳修園、張聿青、丁甘仁、範文虎及當代已故名醫龔志賢等大家治療血證均注重溫陽攝血,擅用炮姜炭。朱良春除注重炮姜炭的使用外,加烏梅補肝斂肝舒脾攝血,乃取丁甘仁用補肝斂肝之白芍易生地黃化裁「黃土湯」之意,和陳修園用「理中湯」加五味子補肝斂肝治吐衄之意。清代名醫劉鴻恩謂吐血「不可寒之熱證也,雖有寒、熱、虛、實之不同,而忌用芩連劑則一」。故治吐衄之初,治標之法,用「獨梅湯」一杯則吐血立止。蓋獨梅湯不寒不熱,既能補肝斂肝,又能舒脾攝血,乃似附子理中湯溫陽攝血之理,不止血而血自止也。血氣之安於脈道,賴陰陽之衡和。反之陰陽偏頗血氣妄行,上則吐血衄血,下則尿血便血,途徑雖異,病機則同。故調燮陰陽,恢復血氣安和,是治療血證的追本窮源之計。溫陽即是攝血,斂肝舒脾復其統血功能亦是攝血。溫不傷陰,以斂代降,乃朱良春治療血證的用藥特色。必須提及的是,上消化道出血不論單純柏油樣黑糞,或合併吐血,在出血期間忌食各種水果,嚴重者要禁食,僅食藕粉、米飲等半流汁素食,個別嚴重上消化道出血合併肺心、心衰者或出血性休克嚴重者,均應中西醫合力救治,方為上策。

創製新方宗古方

錫純效方加減仿

朱良春治支氣管擴張咯血或肺癆咯血,遇咯血多症情急者均用仲景「柏葉湯」合劉鴻恩「獨梅湯」加味,支氣管擴張咯血加仙鶴草、墨旱蓮、白茅根,肺癆咯血加茜草、律草、白及、白茅根、百部。筆者仿朱良春之法,歷年治療咯血用藥體會,咯血多者均應加大劑量或日夜兩劑,此方治療咯血,歷年使用,未見不效。多一劑知,2~3劑血止,諸症銳減,靈活調整藥量,適用寒、熱、虛、實諸症,是標本同治之良方。

值得提出的用藥經驗是,「柏葉湯」要重用柏葉,柏葉歲寒後凋,其氣剛勁,中含揮發油、單寧酸,厥氣沉鬱,能降能宣,能澀能通,故重用柏葉有以通為止之妙。大抵血證通治之法有止血、消瘀、寧血、養血補血。此方是止血消瘀的應急良方,尤宜咯血。生柏葉辛通苦澀,能止血、和血、宣肺、通絡、降逆止咳,止血要重用,止咳宜輕用。經方劑量宜活用,更有仲景不傳之秘在劑量之說。姜炭、艾葉之劑量亦很有講究,初用於咯血量多之急證,姜炭、艾葉用至10克還嫌少,乃取其溫陽攝血,非溫不止,溫則生,寒則死之理。出血量少姜炭只用3~6克,艾葉仍用10克,有童便引下,當無姜艾辛熱之慮。童便性味微溫、微鹹,能引火歸源,導血下行,單用亦可止血,故《血證論》云:「吐血咯血者飲童便,百無不生。」方中童便與諸藥融化一氣,引入濁陰,姜炭、艾葉溫煦流通,作用於陰分,外和而裡自安,可以和表者和裡,內通而外自洽,又可以和裡者和表。故治咯血多者,「柏葉湯」中姜、艾、馬通汁(今代童便),均不可棄也。

咯血之疾,病程較長,纏綿難愈。臨床所見,多系腎陰久虛,水不涵木,木火刑金,灼煎肺液而為痰,痰阻氣道,肺失清肅,咳嗽加劇,損傷肺絡,血不循經溢出脈外即咯血。故咯血證善後之治宜滋腎潤肺,養肝補肝,斂肝舒脾,培土生金等。有醫者治咯血證每守寒涼藥,殊不知咯血證多長時間反覆出血,無大出血者亦元陽大損,變為虛寒,或氣陰兩虛者屢見不鮮。涼藥治咯血,即使有效,多易復發。治咯血不識標本同治之妙品炮姜炭,即不明仲景溫陽攝血、權衡護陰之理,非其治也。

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