陽明病麻黃連軺赤小豆湯證

《傷寒論》原文︰傷寒瘀熱在裡,身必發黃,麻黃連軺赤小豆湯主之。

麻黃連軺赤小豆湯方】麻黃二兩去節,赤小豆一升,連軺二兩,杏仁四十個去皮尖,大棗十二枚,生梓白皮一升,生薑二兩切,甘草二兩炙。

上八味,以潦水一鬥,先煮麻黃再沸,去上沫,納諸藥,煮取三升,分溫三服,半日服盡。

按︰連軺非連翹,乃連翹根也。其性涼能瀉熱,兼善利濕,後世改用連翹則性不同矣。赤小豆,即作飯之小豆,形如綠豆而色赤者,非南來之紅豆也。梓白皮,藥局無鬻者,有梓樹處自加之可也。陳修園雲,若無梓白皮,可以茵陳代之。

身發黃與黃膽不同。黃膽為膽汁妄行於血中,仲景書中雖未明言,而喻嘉言《寓意草》於錢小魯案中曾發明之,彼時西人謂膽汁溢於血中之說,猶未入中國也。至身發黃之病,猝成於一兩日間,其非膽汁溢於血分可知矣。茵陳為治熱結黃膽之要藥,《神農本草經》載有明文,仲景治身發黃亦用之者,誠以二證之成,皆由於濕熱,其濕熱由漸而成則為黃膽,其濕熱因外感所束,倉猝而成則為身發黃,是以皆可以茵陳蒿治之也。身發黃之證,不必皆濕熱也。陽明篇七十六節雲︰「傷寒發汗已,身目為黃,所以然者,寒濕在裡不解故也,以為不可下也,於寒濕中求之。」

王和安曰︰黃為油熱色,油中含液而包脈孕血,液虛血燥則熱甚為陽黃,身黃發熱之梔子柏皮證也。油濕血熱相等而交蒸,為小便不利,身黃如橘之茵陳蒿證也。油寒膜濕,鬱血為熱,則寒濕甚而為陰黃,即茵陳五苓證也。病有熱而治從寒濕,玩以為二句,語氣之活自可想見。蓋以為不可下,明見有可下之熱黃也,在於寒濕中求之,言治法求之寒濕,明見黃證不純為寒濕也。凡一證二因者,治從其甚,可於二語見之。上王氏之論甚精細,而愚於此節之文則又別有會悟,試引從前治癒之兩案以明之。

曾治一人受感冒,惡寒無汗,週身發黃,以麻黃湯發之,汗出而黃不退。細診其脈,左部弦而無力,右部濡而無力,知其肝膽之陽不振,而脾胃又虛寒也。蓋脾胃屬土,土色本黃,脾胃有病,現其本色,是以其病濕熱也,可現明亮之黃色,其病濕寒也,亦可現黯淡之黃色。觀此所現之黃色,雖似黯淡而不甚黯淡者,因有膽汁妄行在其中也。此蓋因肝膽陽分不振,其中氣化不能宣通膽汁達於小腸化食,以致膽管閉塞,膽汁遂蓄極妄行,溢於血分而透黃色,其為黃色之根源各異,竟相並以呈其象,是以其發黃似黯淡而非黯淡也。審病既確,遂為擬分治左右之方以治之。

生箭六錢,桂枝尖二錢,乾薑三錢,濃樸錢半,陳皮錢半,茵陳二錢。

上藥六味,共煎湯一大盅溫服。

方中之義︰用黃以助肝膽之陽氣,佐以桂枝之辛溫,更有開通之力也。用乾薑以除脾胃之濕寒,輔以濃樸能使其熱力下達。更輔以陳皮,能使其熱力旁行,其熱力能布充周,脾胃之寒濕自除也。用茵陳者,為其具有升發之性,實能開啟膽管之閉塞,且其性能利濕,更與姜、桂同用,雖雲苦寒而亦不覺其苦寒也。況肝膽中寄有相火,肝膽雖涼,相火之寄者仍在,相火原為龍雷之火,不可純投以辛熱之劑以觸發之,少加茵陳,實兼有熱因寒用之義也。

又治一人,時當仲秋,寒熱往來,週身發黃,心中煩熱,腹中又似覺寒涼,飲食不甚消化,其脈左部弦硬,右部沉濡,心甚疑之,問其得病之由,答雲,不知。因細問其平素之飲食起居,乃知因屋宇窄隘,六七月間皆在外露宿,且其地多潮濕,夜間霧露尤多。乃恍悟此因臟腑久受潮濕,脾胃屬土,土為太陰,濕郁久則生寒,是以飲食不能消化。肝膽屬木,木為少陽,濕郁久則生熱,又兼有所寄之相火為之熏蒸,以致膽管腫脹閉塞,是以膽汁妄行,溢於血中而身黃也。舌上微有白苔,知其薄受外感,侵入三焦,三焦原為手少陽與足少陽並為游部,一氣貫通,是以亦可作寒熱,原當以柴胡和解之,其寒熱自已,茵陳性近柴胡,同為少陽之藥,因其身發黃,遂用茵陳三錢以代柴胡,又加連翹、薄荷葉、生薑各三錢,甘草二錢,煎湯服後,週身得汗(足少陽不宜發汗手少陽宜發汗),寒熱往來愈,而發黃如故。於斯就其左右之脈寒熱迥殊者,再擬一方治之。

茵陳三錢,梔子三錢,乾薑三錢,白朮三錢炒,濃樸二錢,焰硝五分研細。

上六味,將前五味煎湯一大盅,乘熱納硝末融化服之。

方中之義︰用梔子、茵陳以清肝膽之熱,用乾薑、白朮、濃樸以除脾胃之寒,藥性之涼熱迥然不同,而匯為一方自能分途施治也。用焰硝者,因膽管之閉塞,恆有膽石阻隔,不能輸其膽汁於小腸,焰硝之性善消,即使膽管果有膽石,服之亦不難消融也。

【來源】鹽山·張錫純著《醫學衷中參西錄》

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