鼻炎因於外邪裡飲

案 例


李某,女,62歲。2010年3月24日初診。

患過敏性皮炎10餘年,每日發作性目癢、鼻癢,噴嚏,流清涕。伴見面熱,尿頻,夜尿2~3次,大便干。每日口服「撲爾敏」3片以緩解症狀。舌苔白,脈沉細滑。辨六經屬外邪裡飲化熱之太陽、太陰、陽明合病,辨方證屬五苓散合赤小豆當歸散方證。處方:桂枝10克,茯苓12克,豬苓10克,澤瀉18克,生白朮18克,赤小豆15克,當歸10克,荊芥10克,防風10克,白蒺藜12克。7劑,水煎服。

2010年3月31日二診:尿頻、大便干明顯好轉,鼻癢、噴嚏緩解不明顯,下午五時左右仍有面熱,口中和,舌苔白,脈弦細。辨六經屬太陽、陽明、太陰合病,辨方證屬麻黃加術湯合薏苡敗醬散方證。處方:麻黃10克,桂枝10克,炒杏仁10克,炙甘草6克,生薏苡仁18克,敗醬草18克,桔梗10克,生石膏45克,蒼朮15克,清半夏15克。7劑,水煎服。

2010年4月7日三診:鼻癢、噴嚏明顯好轉,每日口服「撲爾敏」1片即可。午後面熱已,大便正常,口中和。但尿頻又復明顯,夜尿4次。舌苔白,脈沉細滑。3月24日方去白朮、白蒺藜,加蒼朮15克,生薏苡仁18克,桔梗10克,清半夏15克。7劑,水煎服。

2010年4月12日四診:尿頻不明顯,夜尿1~2次。已停服「撲爾敏」,尚有鼻塞、噴嚏。舌苔白,脈沉細。3月31日方加細辛15克,7劑,水煎服。

藥後無明顯不適,停藥。

體 會

過敏性鼻炎屬中醫「鼻鼽」範疇,為臨床常見病、多發病。該病的發生與患者體質和所處環境有關。對該病的治療,西醫至今缺乏特異性手段,中醫治療也往往得失參半。本案患者經前後四診,服藥28劑,取得短期效果,確屬不易。

對本案辨證論治的梳理

縱觀本案治療,一、三診和二、四診取方用藥似乎出入很大,但始終圍繞一條主線,即「外邪裡飲」。初診著眼於尿頻,取用治療外寒裡飲的五苓散方合利濕活血的赤小豆當歸散方。考慮目癢、鼻癢、噴嚏屬太陽,故加用荊芥、防風、白蒺藜合桂枝以開太陽之表。二診尿頻、便幹好轉,提示上方治裡飲取效,但鼻癢、噴嚏不解,提示開太陽不力,遂改用麻黃湯開太陽之表,加蒼朮、半夏治裡飲。午後面熱,考慮有陽明證,故加用薏苡仁、敗醬草、生石膏以清陽明。三診鼻癢、噴嚏減輕,提示開太陽效佳。面熱已,提示清陽明得效。但尿頻加重,提示裡飲較甚,故轉方,以初診方加減治裡飲為主。四診尿頻已,提示治裡飲取效,又轉方以二診方加大劑溫化裡飲之細辛,開表治飲並重。方藥幾經轉折,但始終不離開表治裡。

關於麻黃加術湯

麻黃加術湯,《金匱要略》中本治「濕家身煩疼」。本案中馮世綸移用治療外寒裡飲,以麻黃湯解表治外寒,以蒼朮(配麻黃)利小便治裡飲。本方原方「術」為白朮,《胡希恕講傷寒雜病論》中指出:「此處以蒼朮為當。」同時指出:「人體水液外出最主要的途徑有二:汗與小便。方中蒼朮可利小便,小便多則汗少,故為一小發汗法。」

關於尿頻

與泌尿系統無關的病證,也許很多醫生不會主動詢問患者的小便情況。即使偶爾問及,部分醫生也不一定會重視。而馮世綸臨證,對每例患者都要仔細詢問小便情況,哪怕是患者較別人小便次數稍多,或者較自己病發前小便次數稍多,都要記錄「尿頻」。同時一定要問及夜尿多嗎?夜尿幾次?一旦採集到有尿頻一症,辨證時就會考慮到飲證。如果上有口乾,下有尿頻,馮世綸用方多會首選治外邪裡飲的五苓散方(當然本案中沒有出現明顯口乾)。跟馮世綸臨證抄方,最大的體會之一就是經方家的問診非常詳細。

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