——馮世綸臨證實錄
筆者臨證喜用經方，但總感不悟經方真諦。因拜入當代經方大家馮世綸門下，日日侍診於側。老師先辨六經，繼辨方證，診治處方，井然有序。近治一4歲男孩，反覆高燒4年，使用經方4劑而愈，經方的魅力得到淋漓體現。原案實錄，供同道參閱。
案 例
李某，男，4歲。2010年3月6日初診。
患兒自出生10月左右開始反覆發熱，經多方中、西藥物治療，但一直未能控制高燒。為了給孩子治病，全家由農村搬到北京居住。每隔三五天可以沒有任何原因就發燒，而且一發病就是高燒，又特別難以控制。經多家三甲醫院門診及住院檢查，皆考慮呼吸道炎症性病變。來診時訴昨晚無明顯誘因，又出現發熱，體溫38.6℃，服「退熱藥」汗出熱退，今晨體溫又上升至39.6℃,遂慕名就診於馮世綸老師門診。刻下症見：發熱，鼻塞，流涕，四肢厥冷。舌尖紅，舌苔白，脈浮緊數。辨六經屬太陽、陽明合病，辨方證屬大青龍加薏苡敗醬石膏湯證。處方：生麻黃18克，桂枝10克，炒杏仁10克，炙甘草6克，桔梗10克，生薏苡仁18克，敗醬草18克，生石膏45克，生薑15克，大棗4枚。1劑，水煎服。囑當晚先服四分之一量，溫服後蓋棉被。見微汗，停後服；無汗，繼服四分之一量。停用其他藥物。
2010年3月8日二診：上方第1次服藥後未見汗，但小便增多，體溫有所下降（仍然39.4℃）。繼服第二次、第三次皆未見汗，待第4次給患兒服下最後的四分之一，即一劑藥服盡，午夜汗出，體溫恢復正常。患兒安睡，次日白天玩耍如常。至晚上體溫又開始上升，達38.8℃，未服退熱藥。刻下症見：發熱，咽干，口乾欲飲水，納食減少，大便尚調，鼻流濁涕，精神欠佳。舌質紅，口唇紅如妝，舌苔白，脈細滑數。辨六經屬少陽、陽明合病，辨方證屬小柴胡加石膏湯證。處方：柴胡24克，黃芩10克，清半夏15克，黨參10克，桔梗10克，炙甘草6克，生石膏60克，生薑15克，大棗4枚。1劑，水煎服。服法同前。
2010年3月10日三診：服藥後仍有發熱，但只用中藥，不需用退熱西藥即能控制。發熱前有惡寒，精神明顯好轉，納食尚可，鼻流濁涕。舌苔轉黃，脈浮弦數。辨六經屬三陽合病，辨方證屬柴胡桂枝湯合白虎湯證。處方：柴胡24克，黃芩12克，清半夏15克，炙甘草6克，桂枝10克，生白芍10克，生石膏100克，知母12克，生山藥10克，黨參10克，桔梗10克。1劑，水煎服。
2010年3月11日四診：昨晚服藥後汗出，熱退。今日已無發熱，精神好，納食尚好，大便調。仍有鼻塞、口乾。舌苔白，脈浮緊數。辨六經屬太陽、陽明合病，辨方證屬麻黃杏仁薏苡甘草湯證。處方：生麻黃10克，生薏苡仁30克，炒杏仁10克，炙甘草6克，敗醬草30克。1劑，水煎服。
藥後諸症悉退，痊癒。
體 會
本案患兒反覆高燒4年，實屬罕見。用經方短期能治癒，體現了經方六經辨證及辨方證的科學性。四診而愈，實屬不易。
治病要先辨六經，繼辨方證
發熱本屬常見病症，中醫治療每每應手而效。但臨證不乏難治者，常使醫者恨無良方、效方可用。從治療過程中可以看出，本案患兒確屬難治者。從辨六經來看，本案始終以陽明病為主，外合太陽、少陽。在馮世綸的六經辨證思維中，大青龍湯證、麻黃杏仁薏苡甘草湯證屬「太陽陽明病方證」，薏苡附子敗醬散證、白虎湯證屬「正陽陽明病方證」。本案首方用大青龍湯「解太陽表，清陽明裡熱，並祛在表之水濕」，合用薏苡附子敗醬散去附子「清熱、排膿、消腫（鼻流濁涕）」。二方用小柴胡加生石膏湯加桔梗。據馮世綸經驗，「外感表解而熱不退」多現小柴胡加生石膏湯方證。三方用白虎湯合小柴胡湯合桂枝湯。因裡熱重，生石膏「若不大量用則無效」，故用至100克。桂枝湯「既是發汗解熱湯劑，又是安中養液調和營衛之方」，「本方藥力微薄平穩，既非大熱，又非大汗之藥，合理應用桂枝湯是一種養胃增液的發汗、止汗法，是驅邪不傷人的。」面對連續病理性發熱、藥物性發汗後的患兒，這種用藥法是彌足可貴的。四方所用麻黃杏仁薏苡甘草湯加敗醬草取其發越濕氣，清利陽明為治。
方證對應要重視煎服法
本患兒高燒反覆發作近4年，造成的原因與治療不當不無關係。濫用抗生素甚至激素自是原因之一，而中藥藥不對證，過用清熱解毒及發汗退熱，也是原因之一。
馮世綸臨證非常強調對方證對應的認識，指出對方證對應的認識，不但要仔細品讀《傷寒論》的條文，更重要的是在臨床中不斷總結經驗。《傷寒論》「隨證治之」即教導後學者要做到方證對應，證藥對應。不但是證與方對應，更強調證與藥對應；不但是藥味的對應，更重要的是藥量的對應。本患兒所用大青龍湯，麻黃用18克，本是成人用量，為了便於掌握，囑其服四分之一，見汗即「止後服」。但該患兒服了四分之三仍不能汗出熱退，直至服下全劑，方見汗出。也就是說，麻黃18克是他的適應量，18克才達到方證對應。不是每個人、甚至成人都用到18克，是要看到具體的證。這一用藥規律法則，不但見於《傷寒論》各方證，更詳見於每方後藥物的煎服法。患兒來北京後，也曾找過不少名醫治療，開始亦見效，後來就不見效。其中原因之一，一次門診開7劑藥，服1劑藥，證已變，再服是藥，藥已不對證，不但無效，反而有害。馮世綸遵照經方用藥原則，每診處一方一劑，方隨證轉，隨證治之，務在做到方證對應，證藥對應，這是使病癒的重要原因。
值得一提的是，本案患兒年僅4歲，久病，連續發熱，在用大劑汗法、清法的治療過程中並沒有出現明顯的飲食異常和精神異常，熱退後身體狀況同步復原，這與方證相合、組方合理是分不開的。
隨機文章：
