脈診主要學術思想

一、以陰陽為辨脈總綱。

陰陽學說不但是辨脈總綱,而且也是仲景辨脈總綱,即將不同脈象,首先分為陰脈、陽脈,在此辨別陰脈、陽脈的基礎上,再辨陰證、陽證。如;「問日:脈有陰陽,何謂也?答日:凡脈大浮數動滑,此名陽也;脈沉澀弱弦微,此名陰也。凡陰病見陽脈者生,陽病見陰脈者死。」(辨脈法,問日:脈有陽結,陰結者,何以別之,答日:其脈浮而數,能食,不大便者,此為實,名日陽結也其脈:沉而遲,不能食,身體重,大便反硬,名日陰結也。」「陰脈不足,陽往從之,陽脈不足,陰往乘之。日:何謂陽不足?答日:假令寸口脈微,名日陽不足,陰氣上人陽中,則灑漸惡寒也。日:何謂陰不足?答日:尺脈弱,名日陰不足,陽氣下陷入陰中,則發熱也。」「陽脈浮陰脈弱者,則血虛,血虛則筋急也。其脈沉者,榮氣微也。其脈浮而汗出如流珠者,衛氣衰也。」「太陽中風,陽浮而陰弱,陽浮者,熱自發,陰弱者,汗自出。」(《傷寒論》下稱《論》)上述五條可看出仲景脈法應用陰陽的大體。

1、從脈象分陰陽如浮大數動滑脈為陽;沉澀弱弦微為陰。陽脈即以脈來有力,較常脈有餘,為太過之脈;陰脈以脈來無力,較常脈不足,為不及之脈。以脈測證則有餘之脈多為陽證,不足之脈多為陰證,即從陽脈、陰脈來辨別陽證、陰證。如浮而數為陽結之脈;沉而遲為陰結之脈。所謂「陽結」即陽氣盛而腑氣結,故能食而不大便;所謂「陰結」即陰氣盛凝結於裡,寒凝氣滯而大便亦硬,雖然同為「結證」但其病機不同,證候亦不同,其脈象也有陰陽之分,從而可從陰脈、陽脈而辨別陰證、陽證。

2、從診脈部位分陰陽以寸部脈為陽,尺部脈為陰。寸主上焦,尺主下焦,如寸脈微,上焦陽不足,無以溫煦肌表,故見惡寒;尺脈弱,下焦陰不足,陰虛而發熱,因此,可診斷陰陽之不足,或為惡寒,或為內熱。

3、從氣血營衛分陰陽如衛氣虛,陽氣不固,陽浮於外,故汗出如珠,其脈浮而無力;或為陰氣不足,營血虛,血虛不能潤脈養筋,筋脈攣急,故脈見沉而弱。

4、從浮沉分陰陽、陽浮而陰弱,即浮取為陽,沉取為陰;陽浮則為為J氣強,故見發熱;陰弱為營氣虛.陰不斂汗,故汗自出,即以浮沉為陰陽。故陰陽用之於脈法,可分脈象之陰陽;證候之陰陽;取脈部位之陰陽,取法浮沉分陰陽,從而辨別病之在表、在裡,在氣、在血,在焦、在下焦等的虛實變化,故陰陽可作為脈法之總綱。

二、脈與四時相應。

一年四時的氣候變化,對人體的生理病理有一定的影響,對脈象也有相應的變化關係這種天人相應的觀點,是中醫整體觀的內容之一。《傷寒雜病論》也應用了因時辨脈的思想。如:「春弦秋浮,冬沉夏洪,腎沉心洪,肺浮肝弦,此自經常,不失銖分。」

「肝者,木也,名厥陰,其脈微弦濡弱而長,是肝脈也。肝病自得濡弱者,愈也。假令得純弦脈者死。」

「心者,火也,名少陰,其脈洪大而長,是心脈也。心病自得洪大者,愈也。假令脈來微去大,故名反,病在裡也;脈來頭小本大,故名復,病在表也;上微頭小者,則汗出;下微本大者,則為關格不通,不得尿,頭無汗者可治,有汗者死。」

「問日:二月得毛浮脈,何以處言至秋當死?師曰:二月之時,肺當濡弱,反得毛浮者,故知至秋死。二月肝用事,肝屬木,脈應濡弱,反得毛浮脈者,是肺脈也,肺屬金,金來克木,故知至秋死,他皆仿此。」

由於四時氣候不同,人體五臟各有當旺之時,五臟氣血盛衰於脈中可見,故四時有微小的不同脈象變化,這是正常生理反映,為有胃氣之脈。如春主肝,其脈微弦;夏主心,其脈微洪;秋主肺,其脈微毛;冬主腎,其脈微沉。如果脈與四時不相應,太過不及或見相剋脈象則為病脈,並可根據脈象以判斷病之輕重及預後轉歸之期。如春見純弦無胃氣之脈,為太過,是肝臟之真氣傷,故預後不好;夏脈來微弱,脈去反大,為正氣不足,邪氣反勝,病在裡;或脈來小,去則反而脈體大,為脈之太過,邪在表;或寸脈微小,尺脈洪大為關格之脈。秋屬肺為微毛之脈,如見緩遲之脾脈,土能生金,其病當愈;如見數脈為熱盛乘襲於肺,火克金之脈,故其病劇。再如二月為春生之木氣當旺,應見微弦而濡弱之好脈,如果出現毛浮之肺脈,為金克木,故肝病至秋旺之時而死。說明五臟正常脈象受四時之氣的影響,這是生理性的節律變化,但不應太過不及,特別是見到與四時相剋之脈,其病更為嚴重。因此,無論外感病或內傷病,因時診脈,對疾病的預後轉歸的判斷有重要意義。

三、因人辨脈。

由於人的體質不同,有肥瘦之別,強弱之分,故對脈象也有一定影響。如:「脈肥人責浮,瘦人責沉,肥人當沉,今反浮;瘦人當浮,今反沉,故責之。」「盛人脈澀小,短氣,自汗出,歷節痛,不可屈伸,此皆飲酒汗出當風所致。」(《金匱要略方論》下簡稱《金匱》)「問日:血痺病從何得之,師日:夫尊榮入骨弱肌膚盛,重因疲勞汗出,臥不時動搖,加被微風,遂得之,但以脈自微澀,在寸口、關上小緊,宜針引陽氣,令脈和緊去則愈。」

上述所見,人的體質肥瘦和脈象有一定關係,肥盛之人,肌肉豐厚,脈不易顯露,故一般為沉脈;體質消瘦之人,肌肉淺薄,脈易於顯露,故一般多為浮脈,此屬正常現象。如果,肥盛之人,反見浮脈,消瘦之人,反見沉脈,皆屬異常之脈。但體質肥盛之人,脈雖沉而氣血盛,其脈當沉而充實有力,如果出現澀小或微澀之脈,皆為氣血不足之象,故易得歷節痛或血痺證,此亦脈與體質不相應,為病脈之象。因此,因人而辨脈,辨病,也是忡景的診脈特點之一。

四、脈、證、治並舉。

《傷寒論》以「辨××病脈證並治」,《金匱要略方論》以「X×病脈證並治」為每篇命題,說明仲景的診疾論病是以脈、證、治三者相結合,每條原文即包括有病因、症狀、脈象、辨證及治法,即以脈象與症狀相聯繫,從脈象和症狀進行辨證,而判斷病情,診斷和治療,因此,仲景脈法的特點,是辨脈寓於辨證之中,脈、證結合,而非闊談脈象理論。如:「太陽中風,陽浮而陰弱,陽浮者,熱自發,陰弱者,汗自出,嗇嗇惡寒,漸漸惡風,翕翕發熱,鼻鳴乾嘔者,桂枝湯主之。」「太陽病,外證未解,脈浮弱者,當以汗解,宜桂枝湯。」「太陽病,脈浮緊,無汗,發熱,身疼痛,八九日不解,表證仍在,此當發其汗……麻黃湯主之。」

從桂枝湯和麻黃湯的脈證並治中,說明兩者脈象不同,一為脈浮緩(陽浮而陰弱),一為脈浮緊;一為發熱惡風,汗出為表虛證,一為發熱,身疼痛,無汗為表實證;一宜桂枝湯調和營衛以解肌,一以麻黃湯解表開腠理以發汗。如果太陽病表證仍在,要觀其脈象再用藥,若為浮弱之脈,宜桂枝湯;如果為浮緊之脈宜麻黃湯,說明脈象對指導辨證和治療的重要意義。如果從《傷寒論》的原文前後互參,都是脈、證、治並舉。如《傷寒滄》35條:「太陽病,頭痛發熱,身疼腰痛,骨節疼痛,惡風,無汗而喘者,麻黃湯主之。」此條並未涉及脈象,但在《傷寒論》,即提出「脈陰陽俱緊者,名為傷寒」。即麻黃湯證之主脈為陰陽俱緊之浮緊脈。《金匱要略方論》中如從其每一篇前後統觀,也是脈證治俱全。i兌明《傷寒雜病論》所論脈與《內經》的側重於理論性論脈,以及後世脈學的專門論脈,郡有研不同,而是以辨脈論證E,脈證清融為一體為其特點。

五、診脈方法多樣。

《傷寒雜病論》的脈窪是在《內經》、《難經》基礎上發展起來的,如《內經》已有遍診法,人迎寸口對比滲脈法,少陰脈診脈法,《難經》用獨取寸口診脈法等,而《傷寒雜病論》對獨取寸口滲脈法有較大發展,在診脈中佔絕大部分,而且發展為寸口脈的三部九候診脈法,但對天地人的三部九候診脈法卻很少應用。而且發展了寸口、尺脈的對比診脈法,寸口,趺陽對比診脈法,尺脈、趺陽對比診脈法,也有單獨診趺陽脈或少陰脈或少陽脈的診脈方法,這對於小同病證,採取不同診脈方法,更能使脈法與臨證緊密結合起米,對指導臨床更為確切,實用價值又有所提高,總之,仲景脈法,是以理論與實踐相結合的診脈法,具有獨到之處,既不同於《內經》對脈理的論述,又小同於後世脈法、對脈象捕述,而是臨床實用診脈法。

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