脈診指法之調指

一般診成人脈時,調指非常中藥,診者常同時使用食指、中指與無名指。然而由於這三個指頭的長短參差不齊。並且,同一指頭不同部位的感覺靈敏度不一致,患者衛有胖瘦高矮等差異,所以,診脈時首先要調整好三指的狀態,例如指端的長短,排指的疏密,下指的角度等等。

1、平齊指端一般的人,中指較長,食指與無名指較短。如果要使三指在診脈時,舉按一致,用力均勻,必須將三指的指端對齊。為此,必須使三指處於屈曲狀態,而中指的屈曲度最大,無名指次之,食指屈曲度最小,這樣三指的第一節與指端,一一對應而平齊,三指的運動則協調靈活,力度均勻。盧子由日:「齊截三指,斯中指翹出,而節節相對,節無不轉,轉無不活。」

2、運用指目由於同一手指各部分的皮肉厚薄不均勻,致使感覺的靈敏程度也不相同。感覺最靈敏的部位,在指端皮肉突起最高的地方,古人將這裡稱之為指目。用以比喻其能像眼睛一樣,敏銳地感知脈象任何細微的變化。亦如盧子由所云:「指端稜起如線者,名指目。不啻目之視物,大小成能察焉。」一般均使用指目進行診脈。

然而,指目之下有動脈通過,有些人的手指動脈跳動較明顯,常常干擾對患者脈象的診察:王燕昌早已察覺到了這種現象,其日:「醫人三指頭內,亦有動脈,須心有分別,勿誤作病人之脈。」因而,有這種現象的醫生,在診脈時,應避開指內動脈。改用指目下方與螺紋上方的部位,以防止干擾。《脈義簡摩》針對這種情況,指出:「盧氏所用指目,正人指內動脈所出之處,若此脈正與病者之脈相擊,將疑病脈之大而有力矣。似不如用螺紋略前者,正壓脈上為常法也。」雖然這兩種說法,應根據診者的具體情況選擇使用,但使用指目,感覺最靈敏,是診脈的常法。

3、下指診脈時,診者一般坐在患者的對而或側而。醫者用左手診患者右手,右手診患者左手,或者醫不換手,單用左手或右手,診患者兩手之脈。只是醫者以食指診患者寸脈,中指診關脈,無名指診尺脈的定勢,是不可變更的。準確地確定寸關尺三部,是正確進行診脈的保證。寸以候心肺之氣,關以候肝脾之氣,尺以候兩腎之氣。寸關尺部位若稍有不確,則所候臟腑之氣,亦隨之而亂。

所以,下指首先要按准寸關尺之位。確定寸關尺的一般方法,是先確定關位。關位在患者掌後高骨之下,因而掌後高骨是確定關位的標誌。診者下指時,先以中指探得

高骨,其內側即是關脈,按定之後,再齊下食指與無名指,分別按取寸與尺。朱肱日:「凡初下指,先以中指端,按得關位,掌後高骨為關,乃齊下前後兩指,為三部脈。」李延罡則提出:應先看準高骨,再下中指。其日:「掌後有高骨對平處謂之關上,看定部位,徐以中指下於關部,次以食指下於寸部,次以無名指下於尺部。」雖然,朱肱以指揀,李延罡以目視,略有不同,但是,取高骨以定關位則是一致的。

確定寸關尺三部位後,即以指目按於脈位之上,一般診者三指與患者皮膚平面,約呈350夾角。何希時說:「以三指第一節、斜著脈上。」斜著則大致為350夾角。當然,也有例外之時,如何氏叉日如「醫者又當自審其指節節粗纖,吾同學顧君,體重百公斤,其指期杵,若以指節斜按,則病人寸口無以容其三指,不用三點法不可矣。」所謂三點法,即醫者並立三擼,用指端按在脈脊之上,手指與尺膚平面,大約呈90的夾角。這是下指的變通法,歷史上也確有一些用此法診脈的醫家。

因為,診脈要診雙手,面男為陽,女為陰、左為陽、右為陰。所以,前人亦有分左右先後不同次序的下指法,如李東垣日:「大抵男子先診左手,女子先診右手。」這種診法,在古時為多數醫家所遵循。近時似乎已沒有多少醫家嚴格地加以遵循了,如何希時曾駁之日:「男於以陽氣為先、若屬內傷,欲知質陽氣之盈虧者,可先診其左。然男病豈無陰血虛者?勞瘭即然,叉何妨先診其左。或者作比較對照用,則先左後右可,先右後左亦可,吾嘗兩手先後診畢,又兩手同時按脈,以對比之,亦無不可也?診女亦同。」其實,臨診之時,雙手脈都要診候,先左先右無特殊意義,男左女右之法,大可不必拘泥。至子,兩手同診法,丹渡元筒也曾談及,其日:「西藏醫名厄木氣,其視脈,以左手執病者右手,右手執病者左手,一時齊診。予向得本特古醫書一卷,其中載診脈法云:左右齊診,而脈動應於醫之手,左右動數不齊者,死之兆也。」可見兩手同診法,今日古時皆有,並且顧具實用價值。

4、布指《難經》日:「尺寸終始,一寸九分。」獨取寸口診脈法,就是在這一寸九分之上進行的。然而,患者有高矮之別,尺膚有長短之異,醫者診脈布指時,三指之間應有疏有密不可面定不變。所以《三指禪》日:「診者三指有肥瘦,病者之臂有長短,以是相求,或未為定論也。」寸口脈一寸九分之數,是面定的,但這是指同身寸而言。而其絕對值卻因人面異,臂長之人一寸九分要長一些,臂短之人,則相應的短一些。而楊仁齋認為:「凡三部之脈,大約一寸九分,人之長者,僅加之,面中人以下多不及此分寸也。」這無疑是錯誤的,是將同身寸誤作測量長度的標準尺碼了。

所謂同身寸,是說患者無論高與矮,其腕關節橫紋至肘關節橫紋之間,皆為一尺一寸。以掌後高骨為界,腕視紋至高骨一寸,高骨至肘視紋為一尺。高骨前取其九分,即十分之九,高骨後取其一寸,為十分之一。合之,為一寸九分,即寸口之脈。每個患者均以此比例法取脈。所以,其一寸九分是固定之值。

一般講,臨診之時,醫者無暇準確測量寸口脈之長度,僅憑經驗即可落指。寸口脈長的,醫者三指之間可寬鬆一些,寸口脈短的醫者三指之間緊湊一些。即《脈訣匯辨》所云:「長則下指宜疏,短人則下指宜密。」有些醫者則認為,不必拘一寸九分之數,也不必講究三指之疏密,只要確定了關脈,其前為寸,其後為尺,無論三指之疏密,皆不會有差錯。如汪石山日:「揣得高骨,厭中指於高骨,以定關位,然後下前後兩指,以取尺寸,不必拘一寸九分之說也。」這實在是有見地的經驗之談。無獨有偶,近人何希時亦日:「吾師程門雪先生,下指之法,在高骨定關之後,總以下指疏疏為勸。」足見古今一脈相承。總之,布指法,也仍然以高骨為準,定得關位後,三指之疏密自然有度。

5、勤修指甲醫者應經常注意修剪指甲,使其長短適中,光滑圓潤。指甲過長,一則影響指端的運用,如盧子由所批評的:「每見惜指甲之修長,用指厚肉分,或指節之下,以憑診視者,真不諦,目生頸腋脾脅間矣。」二則,用力診脈時,指甲可切人患者尺膚之中,有傷風雅。李延罡指出:「爪甲不可養長,長則指頭不能取齊,難於診脈,且沉取之時,爪長則按處必有深痕,在於閨閣尤為不便。」


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