案 例
張某，男，21歲。患者凌晨4時出現右下腹疼痛，於北京民航醫院查體：發熱不明顯，二便調。腹部平軟，麥氏點壓痛（+）。輔助檢查：血常規示白細胞總數17.9×109/L。尿常規鏡下可見白細胞2個。腹部B超提示：右下腹闌尾可見一2.5cm×1.8cm欠均勻偏低回聲，外形欠規則，邊界欠清，可見點狀血流信號，闌尾炎可能性大。民航醫院建議住院手術治療。刻下右下腹持續疼痛，陣發性加劇，腹部平軟。口乾，汗多，納可。脈細，舌淡紅，苔根薄黃膩。證屬瘀熱阻滯，張廣中治以大黃牡丹湯原方：大黃9克，丹皮9克，桃仁12克，冬瓜子30克，芒硝9克。3劑，水煎服。
2010年5月7日三診：患者訴服藥1煎後即疼痛減輕， 1劑藥物服完已基本無疼痛，服藥2劑後疼痛完全消失。
體 會
關於大黃牡丹湯
大黃牡丹湯出自《金匱要略·瘡癰腸癰浸淫病脈證並治第十八》：「腸癰者，少腹腫痞，按之即痛如淋，小便自調，時時發熱，自汗出，復惡寒。其脈遲緊者，膿未成，可下之，當有血。脈洪數者，膿已成，不可下之。大黃牡丹湯主之。」原方為「大黃四兩，牡丹一兩，桃仁五十個，瓜子半升，芒硝三合」。原煎服法為：「上五味，以水六升，煮取一升，去滓，內芒硝，再煎沸，頓服之，有膿當下；如無膿，當下血。」大黃、芒硝瀉熱軟堅、宣通壅滯，桃仁、牡丹皮活血化瘀，瓜子有甜瓜子、瓜蔞子、冬瓜子之爭，但功用總為排膿散壅消腫，甜瓜子擅於化痰，排膿，膿成者宜之；瓜蔞子擅於清肺、滑腸，肺熱便閉者宜之；冬瓜子擅於消癰，利水，膿未成者宜之。一般情況下三藥可通用，也可同用，本案中所用為冬瓜子。諸藥相合，共奏化瘀瀉熱消癰之功。因患者煎服不便，故此五味藥物同煎。
關於「有膿當下，如無膿，當下血」的爭議
患者身熱、汗自出，考慮有裡熱，且患者痛有定處，為瘀血之征。病機為瘀血與熱毒阻滯，故予大黃牡丹湯很快治癒。原方後的「有膿當下，如無膿，當下血」歷來備受爭議。大多數醫家認為此方用於腸癰初起尚未成膿者。如《胡希恕講傷寒雜病論》中指出：「此時若脈遲緊，邪熱正蝕血肉，為正在釀膿之兆，其膿未成，可以大黃牡丹湯下之，當下出瘀血。其脈洪數，熱邪腐膿已成，熱勢復張於脈中……完全成膿者，方不可服。」亦有一些醫家認為此方既可用於無膿者，亦可用於膿已成者。方後註明言「有膿當下，如無膿，當下血」，指膿已成者，服藥後下膿或瀉下；膿未成者，服藥後下瘀血。清代醫家尤怡與楊旭傑所著的《金匱要略心典》即曰：「大黃牡丹湯，腸癰已成未成，皆得主之，故曰：有膿當下，無膿當下血。」
關於便秘一症
大黃牡丹湯使用時多有便秘一症，發熱臨床觀察可有可無。筆者曾治一30歲女性高某某，因面部色斑、痤瘡，與大劑量小青龍湯原方服用一月後，面部汗出以及色斑、痤瘡大減，卻出現大便干，白帶帶血，右下腹疼痛劇烈的急性症狀，當地醫生考慮「急性闌尾炎」，欲治以大劑量抗生素，詢於余，處以大黃牡丹湯原方（考慮膿未成用冬瓜子），芒硝劑量較大，囑咐逐次衝入湯藥中，未瀉則加，得瀉則止，疼痛消失則余藥勿服。
複診時訴服藥一煎即得瀉，疼痛大減，服藥一劑半，疼痛消失，遂停藥。後繼續用辛溫藥物治療色斑、痤瘡，未再出現「大便干，白帶帶血，右下腹疼痛」情況。
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