陽明病白虎加人參湯證

白虎湯之外,又有白虎加人參湯,以輔白虎湯之所不逮。其方五見於《傷寒論》,今試約略錄其數節以為研究之資料。

《傷寒論》原文︰服桂枝湯大汗出後,大煩渴不解,脈洪大者,白虎加人參湯主之。

【白虎加人參湯方】知母六兩,石膏一斤碎綿裹,甘草二兩炙,粳米六合,人參三兩。

上五味,以水一鬥,煮米熟湯成,去滓,溫服一升,日三服。

服桂枝湯原取微似有汗,若汗出如水流漓,病必不解,此謂服桂枝湯而致大汗出,是汗出如水流漓也。因汗出過多,大傷津液,是以大煩大渴、脈洪大異常,以白虎湯解其熱,加人參以復其津液而病可愈矣。《傷寒論》原文︰傷寒病若吐若下後,七、八日不解,熱結在裡,表裡俱熱,時時惡風,大渴,舌上乾燥而煩,欲飲水數升者,白虎加人參湯主之。

所謂若吐、若下者,實因治失其宜,誤吐、誤下,是以吐下後而病不愈也。且誤吐則傷其津液,誤下則傷其氣分,津液傷損可令人作渴,氣分傷損,不能助津液上潮更可作渴,是以欲飲水數升也。白虎湯中加人參,不但能生津液,且能補助氣分以助津液上潮,是以能立建奇功也。

《傷寒論》原文︰傷寒脈浮,發熱無汗,其表不解者,不可與白虎湯。渴欲飲水,無表證者,白虎加人參湯主之。

凡服白虎湯之脈,皆當有滑象脈,滑者中有熱也。此節之脈象但浮,雖曰發熱,不過其熱在表,其不可與以白虎湯之實際,實在於此。乃因節中有無汗及表不解之文,而後世之治傷寒者,或謂汗不出者,不可用白虎湯,或謂表不解者,不可用白虎湯,至引此節之文以為征據,而不能連上數句匯通讀之,以重誤古人。獨不思太陽篇中白虎湯證,其脈浮滑,浮非連於表乎?又不思白虎湯證三見於《傷寒論》,惟陽明篇白虎湯證,明言汗出,而太陽篇與厥陰篇之所載者,皆未言有汗乎?至於其人欲飲水數升,且無寒束之表證,是其外感之熱皆入於裡,灼耗津液,令人大渴,是亦宜急救以白虎加人參湯而無可遲疑也。

白虎加人參湯所主之證,或渴、或煩、或舌干,固由內陷之熱邪所傷,實亦由其人真陰虧損也。人參,補氣之藥,非滋陰之藥,而加於白虎湯中,實能於邪火熾盛之時立復真陰,此中蓋有化合之妙也。曾治一人,患傷寒熱入陽明之府,脈象有力而兼硬,時作譫語,按此等脈原宜投以白虎加人參湯,而愚時當少年,醫學未能深造,竟與以大劑白虎湯,俾分數次溫飲下,翌日視之熱已見退,而脈搏轉數,譫語更甚。乃恍然悟會,改投以白虎加人參湯煎一大劑,分三次徐徐溫飲下,盡劑而愈。蓋白虎湯證其脈宜見滑象,脈有硬象即非滑矣,此中原有陰虧之象,是以宜治以白虎加人參湯,而不可但治以白虎湯也。自治癒此案之後,凡遇其人脈數或弦硬,或年過五旬,或在勞心勞力之餘,或其人身形素羸弱,即非在汗吐下後,渴而心煩者,當用白虎湯時,皆宜加人參,此立腳於不敗之地,戰則必勝之師也。

同邑友人李××,曾治一陽明府實證,其脈雖有力而數逾六至,李××先投以白虎湯不效,繼因其脈數加玄參、沙參以滋其陰分仍不效,詢方於愚。答曰︰此白虎加人參湯證也。李××謂,此證非在汗吐下後,且又不渴不煩,何為用白虎加人參湯?愚曰︰用古人之方,當即古人立方之意而推展變通之,凡白虎湯所主之證,其渴與煩者,多因陰分虛損,而脈象數者獨非陰分虛損乎?李××聞愚言而心中會悟,改投以白虎加人參湯一劑而愈。

推展白虎加人參湯之用法,不必其人身體虛弱或有所傷損也。憶愚年三旬時,曾病伏氣化熱,五心煩熱,頭目昏沉,舌苔白濃欲黃,且多芒刺,大便乾燥,每日用生石膏數兩煮水飲之,連飲數日,熱象不退,因思或藥輕不能勝病,乃於頭午用生石膏五兩煮水飲下,過午又用生石膏五兩煮水飲下,一日之間共服生石膏十兩,而心中分毫不覺涼,大便亦未通下。躊躇再四,精思其理,恍悟此必伏氣之所入甚深,原當補助正氣,俾吾身之正氣壯旺,自能逐邪外出也。於斯欲仿白虎加人參湯之義,因無確實把握,猶不敢遽用大劑,就已所預存之藥,用生石膏二兩,野台參二錢,甘草錢半,適有所軋生懷山藥粗渣又加少許,煎湯兩蠱,分三次溫飲下,飲完晚間即覺清爽,一夜安睡,至黎明時少腹微疼,連瀉三次,自覺伏氣之熱全消,再自視舌苔,已退去一半,而芒刺全無矣。夫以常理揆之,加人參於白虎湯中,必謂能減石膏之涼力,而此次之實驗乃知人參反能助石膏之涼力,其理果安在乎?蓋石膏煎湯,其涼散之力皆息息由毛孔透達於外,若與人參並用,則其涼散之力,與人參補益之力互相化合,能旋轉於臟腑之間,以搜剔深入之外邪使之淨盡無遺,此所以白虎加人參湯,清熱之力遠勝於白虎湯也。

愚生平治寒溫實熱,用白虎加人參湯時,恆多於用白虎湯時,而又恆因證制宜,即原方少有通變,凡遇脈過六至者,恆用生懷山藥一兩以代方中粳米,蓋以山藥含蛋白質甚多,大能滋陰補腎,而其濃郁之汁漿又能代粳米調胃也。若遇陽明之熱既實,而其人又兼下痢者,恆用生杭芍一兩以代方中知母,因芍葯善清肝熱以除痢疾之裡急後重,而其涼潤滋陰之性又近於知母也。若婦人產後患寒溫實熱者,亦以山藥代粳米,又必以玄參八錢,以代方中知母,因山藥既可補產後之腎虛,而玄參主產乳余疾,《神農本草經》原有明文也(《神農本草經》中石膏、玄參皆主產乳,知母未言治產乳,不敢師心自用、輕以苦寒之藥施於產後也)。且玄參原非苦寒之品,實驗之原甘而微苦(《神農本草經》謂其味苦者,當系後世傳寫之誤),是以雖在產後可放膽用之無礙也。

愚治寒溫之證,於陽明腸實大便燥結者,恆投以大劑白虎湯,或白虎加人參湯,往往大便得通而愈,且無下後不解之虞。間有服藥之後大便未即通下者,而少投以降下之品,或用玄明粉二三錢和蜜沖服,其大便即可通下。蓋因服白虎湯及服白虎加人參湯後,壯熱已消,燥結已潤,自易通下也。有外感之實熱日久不退,致其人氣血兩虧,危險迫於目前,急救以白虎加人參湯,其病只愈一半,必繼服他種補益之藥始能全愈者,今試詳述一案以征明之︰

一幼女年九歲,於季春上旬感受溫病,醫者以熱藥發之,服後分毫無汗,轉覺表裡大熱,蓋已成白虎湯證也。醫者不知按方施治,遷延二十餘日,身體羸,危險之朕兆歧出,其目睛上竄,幾至不見,筋惕肉,週身顫動,時作噯聲,間有喘時,精神昏憒,毫無知覺,其肌膚甚熱,啟其齒見舌縮而干,苔薄微黃,其脈數逾六至,左部弦細而浮,不任重按,右部亦弦細而重診似有力,大便旬日未行,此久經外感之熱灼耗,致氣血兩虛,肝風內動,真陰失守,元氣將脫之候也。宜急治以白虎加人參湯,再輔以滋陰固氣之品,庶可救愈,特慮病狀若此,湯藥不能下嚥耳。其家人謂偶與以勺水或米湯猶知下嚥,想灌以藥亦如下嚥也,於斯遂為疏方。

【處方】生石膏細末二兩,野台參三錢,生懷山藥六錢,生懷地黃一兩,生淨萸肉一兩,甘草二錢,共煎湯兩大盅,分三次溫飲下。此方即白虎加人參湯以生地黃代知母,生山藥代粳米,而又加山萸肉也。此方若不加萸肉,為愚常用之方,以治寒溫證當用白虎加人參湯而體弱陰虧者。今重加山萸肉一兩者,誠以人當元氣不固之時,恆因肝臟之疏洩而上脫,此證目睛之上竄,乃顯露之朕兆(當屬於肝),重用萸肉以收斂肝臟之疏洩,元氣即可不脫。且喻嘉言謂上脫之證,若但知重用人參,轉令人氣高不返,重用萸肉為之輔弼,自無斯弊,可穩重建功。將藥三次服完,目睛即不上竄,身體安穩,噯聲已止,氣息已勻,精神較前明瞭,而仍不能言,大便猶未通下,肌膚猶熱,脈數已減,不若從前之浮弦,右部重診仍似有力,遂即原方略為加減,俾再服之。

【第二方】生石膏細末兩半,野台參三錢,生懷地黃一兩,生淨萸肉六錢,天冬六錢,甘草二錢,煎湯兩盅,分兩次溫飲下,每飲一次,調入生雞子黃一枚。

目睛已不上竄而猶用萸肉者,誠以此證先有噯氣之病,是其氣難於上達也。凡氣之難於上達者,須防其大便通後,氣或下脫,故用萸肉以預防之。至於雞子黃,化學家謂其含有副腎髓質,即善滋真陰,生用之又善潤大便是以加之。

此藥日服一劑,服兩日熱已全退,精神之明了似將復原,而仍不能言,大便仍未通下,間有努力欲便之狀。診其脈熱像已靜且微弱,擬用灌腸法通其大便。先用野台參三錢,萸肉、天冬各四錢,煎湯服下。然後用灌腸法以通其大便,安然通下。仍不能言,細診其脈微弱益甚,右部關前之脈幾至不見。乃恍悟其所以不能言者,胸中大氣下陷也,升補其胸中大氣,使之上達於舌本必能言矣。

【第三方】生箭三錢,野台參三錢,生懷山藥一兩,大甘枸杞一兩,北沙參一兩,天冬六錢,寸冬帶心六錢,升麻一錢,桔梗錢半,共煎湯一盅半,分兩次溫服下。此方連服兩劑,遂能言語,因方中重用滋陰之藥以培養其精神,而精神亦復常矣。

【來源】鹽山·張錫純著《醫學衷中參西錄》

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