痤瘡，中醫稱為「肺風粉刺」、「酒刺」、「面皰」等，好發於面部。初期為皮色丘疹，白頭或黑頭粉刺，膿皰，後期可出現結節、囊腫，毛孔粗大、瘢痕及色素沉著，嚴重影響容貌。中醫方法多從熱論治，筆者臨床所見，求治患者中以熱為主者並不多，故遵《內經》「察色按脈先別陰陽」之旨，主張辨治痤瘡應首分陰陽。
歷代文獻對痤瘡的論述
現今中醫臨床受唐以後論說影響較多，具體到痤瘡，文獻中如此說：《外科正宗·肺風粉刺酒齇鼻第八十一》曰：「粉刺屬肺，齇鼻屬脾，總皆血熱郁滯不能散……內服枇杷葉丸、黃芩清肺飲。」《外科大成·肺風酒刺》曰：「肺風由肺經血熱郁滯不行而生酒刺也。」《醫宗金鑒·外科心法要訣》曰：「此證由肺經血熱而成。每發於鼻，起碎疙瘩，形如黍屑，色赤腫痛，破出白粉汁，日久皆成白屑，形如黍米白屑。宜內服枇杷清肺飲，外敷顛倒散，緩緩自收功也。」但在眾多的「血熱」說中也不乏獨特的觀點，如《外科啟玄》曰「肺氣不清，受風而成，或冷水洗面，熱血凝結而成」，此說與《素問·生氣通天論》之「汗出見濕，乃生痤……勞汗當風，寒薄為齇，郁乃痤」頗有淵源。
漢代及漢代以前的中醫學對於寒涼致病是非常重視的，而隨著時代氣候的變遷和醫家的矯枉過正，唐及唐以後的中醫學對於溫熱致病越來越重視。這是在參考浩如煙海的中醫文獻資料時必須明瞭的學科變遷背景。如何以古老中醫學應對當今的臨床問題呢？筆者認為有兩個原則，一是參天地之變、古今之說；二是以見症為準，不可固執定見。
勿忽視痤瘡成因中「陰」的一面
痤瘡的中醫陰陽辨證，與西方皮膚病學對痤瘡的分級極為合拍。西方常用的兩種痤瘡分級方法為Pillsbury法和Gollnick(1998)法。兩種方法均把痤瘡依病情嚴重程度分為四級，分別為Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度和輕度、中度、重度、很嚴重。筆者將以上兩種分級法給予陰陽歸類，發現Pillsbury法中的Ⅰ度、Ⅱ度與Ⅲ度、Ⅳ度的分別在病變部位的深淺，如Ⅱ度僅為淺在性膿皰，Ⅲ度則出現深在性炎症性皮疹；Gollnick法以皮損的形態為分級依據，輕度、中度僅有粉刺和丘疹膿皰，而重度、很嚴重則出現了結節、囊腫竇道和瘢痕。順理成章，筆者簡單將病位淺的，皮損以沒有顯著鬱結的粉刺和丘疹膿皰為主的痤瘡辨為陽證痤瘡；而將病位深在，皮損以有顯著鬱結的結節、囊腫竇道和瘢痕為主的痤瘡辨為陰證痤瘡。
其實，中醫文獻中也多數提到了痤瘡形成有「陰」的一面。《素問》中說「郁乃痤」；《外科正宗》中說「血熱郁滯不能散」；《外科大成》中說「肺經血熱郁滯不行」；《外科啟玄》中說「熱血凝結而成」。其中提到的「郁」、「郁滯」、「凝結」都是不通之意，即筆者所謂的「陰證」之意。但可惜的是，到了對後世影響極大的《醫宗金鑒》，便只剩下「陽證」。「此證由肺經血熱而成」之說把痤瘡成因中非常重要的「陰」的一面擋在了後世醫患的視野之外。
辨別痤瘡成因中「郁」和「熱」何者為重，絕非紙上談兵，其直接關係到治療的方向選擇問題。Ⅰ度痤瘡以粉刺為主，多熱重而郁輕；Ⅱ度痤瘡以表淺的炎症為主，表現為紅腫熱痛，熱毒重，但不能忽略郁；Ⅲ度痤瘡病位轉深，以出現結節為特徵，外觀上有時反而不及Ⅱ度炎症明顯，但治療時要化掉已經成形的結節（《內經》云「陽化氣陰成形」），要比治療Ⅱ度痤瘡付出更多的時間和耐心，治療不可只想到清熱，要更多地想到開郁散結，用到溫通藥物的幾率也要多很多；Ⅳ度痤瘡為集痤瘡皮損類型之大成者，也稱聚合性痤瘡，以出現囊腫和瘢痕為特徵，病位深在，治療時溫清消補均可用到，特別要提到的是對於氣滯、血瘀、痰凝俱結為毒的Ⅳ度痤瘡，會常常用到炮甲珠、全蠍等蟲類藥，用以走竄開郁。
痤瘡的分度辨治
歷代文獻中推崇的枇杷清肺飲只適用於Ⅰ度痤瘡，但因Ⅰ度痤瘡就醫的患者比例極小，故其用武之地很少。Ⅰ度痤瘡患者更多會自行選購一些外用的藥物和化妝品。此期不應以控制出油為治療目的，因為皮膚的油膩狀態是身體整體狀況的局部反映，以外用藥物控制出油，只會導致越控越油的局面出現。如果有方便選購的枇杷清肺飲中成藥出現，將是Ⅰ度痤瘡患者的福音。
Ⅱ度痤瘡筆者多用溫酒送服防風通聖丸治療，或者以五味消毒飲酒水各半煎服，以藥後微汗得效最捷。歷代文獻中提到的外用藥顛倒散對於局部炎性痤瘡療效非凡，可以根據局部皮損乾濕狀態不同選用香油調、茶水調、酒調、醋調等。可惜如今市面上買不到顛倒散的成藥。
Ⅲ度痤瘡筆者多以桂枝茯苓丸與保和丸配合服用，舌脈無明顯熱象可用溫酒送服。桂枝茯苓丸以桂枝名方，藥性偏溫，如果沒有對於痤瘡陰證的清晰認識，醫者怕不敢用此方。陽證易治陰證難，Ⅲ度與Ⅳ度痤瘡均為陰證，醫者與患者要達成共識，治療須有耐心和定力，不可急於求成，否則欲速則不達。
Ⅳ度痤瘡與體質關係更密切。針對皮損筆者多採用趙炳南全蟲方、仙方活命飲、大黃蟲丸等加減，而針對體質則只能圓機活法，因其為陰證，故無論如何辨治，當不忘溫通。筆者7年前曾治療一20歲女性，痤瘡反覆數年，陽證之狀已無，診時面部遠觀無皮損，然以手觸之卻如老樹之皮，彈性全無。其人口乾而不能飲，飲則立溲，舌脈無熱象，以腎氣丸及五苓散方為主治療，4月而愈，下焦氣化及面部彈性均恢復。數年後隨訪，身體健康，皮損未再發作。
以上提到的都是根據痤瘡的皮損為主大致的辨治情況，旨在提醒醫者不可忽略陰證痤瘡。痤瘡治療絕非如此簡單，越是難治的患者越需要機體整體狀態的支持，簡單易治的可以更多依賴疾病辨證、皮損辨證，而複雜難治的與體質、飲食、睡眠、月經、情緒和工作節律等均有關係，脫離中醫的四診合參將寸步難行。
隨機文章：
