案 例
於某，男，7歲。2009年6月7日初診。
患兒於2008年11月無明顯誘因出現腹痛，當地醫院診斷為「胃腸炎」，經治療好轉。隨後出現膝痛，同時雙下肢出現紫癜，當地醫院化驗尿蛋白（++），尿潛血（+++），診斷為「過敏性紫癜，紫癜性腎炎」，經抗過敏、抗炎治療半年餘，無好轉。診見：「滿月臉」，精神疲憊，雙下肢紫癜，咽痛，口乾，便秘。舌質淡，舌苔膩，脈沉。辨六經屬太陽、陽明、太陰合病。辨方證屬越婢加術湯合赤小豆當歸散加白茅根方證。處方：麻黃10克，蒼朮18克，炙甘草6克，白茅根12克，赤小豆15克，當歸6克，生石膏45克，生薑15克，大棗4枚。14劑，水煎服。
2009年6月23日二診：精神明顯好轉，紫癜消退大半，咽痛減，仍口乾、便秘。舌質淡，舌苔膩，脈沉。化驗尿蛋白（+），尿潛血（++）。上方稍作調整，處方：麻黃6克，生白朮18克，炙甘草6克，赤小豆10克，當歸6克，白茅根10克，生石膏30克，生薑15克，大棗4枚。14劑，水煎服。
2009年7月19日三診：上方服21劑，「滿月臉」已無，精神進一步好轉，雙下肢紫癜消失，仍口乾、便秘。舌質淡，舌苔膩，脈沉。化驗尿蛋白（-），尿潛血（++）。上方加清半夏15克，生薏苡仁18克，蒼朮12克。21劑，水煎服。
2009年8月9日四診：諸症俱失，患兒無不適。舌質淡，舌苔白，脈沉。化驗尿蛋白（-），尿潛血（++）。處方：麻黃6克，白茅根10克，生白朮18克，炙甘草6克，赤小豆10克，當歸6克，生石膏30克，生薑15克，大棗4枚。30劑，水煎服。
2009年9月17日五診：患兒無不適，近1周2次化驗均為尿蛋白（-），尿潛血（-）。囑用白茅根、蘆根適量泡水代茶飲1月，停藥。
半年後隨訪，患兒體健。
體 會
對過敏性紫癜、紫癜性腎炎的治療，時醫習用祛風脫敏藥合解毒涼血活血藥。本案中，馮世綸老師恪守方證對應，應用經方成功治癒。
關於越婢加術湯方證
越婢加術湯方證見於《金匱要略·水氣病脈證並治第十四》第5條：「裡水者，一身面目黃腫，其脈沉，小便不利，故令病水。假令小便自利，此亡津液，故令渴也。越婢加術湯主之。」第25條又說：「裡水，越婢加術湯主之；甘草麻黃湯亦主之。」上兩條明言越婢加術湯主治裡水、脈沉，與越婢湯主治風水、脈浮有表裡之別，關鍵在於加術與不加術。經方用藥之講究於此可見一斑。
原方中術用白朮。馮世綸老師臨證，大便偏干者取用生白朮，大便不干者取用蒼朮。
越婢湯與麻黃杏仁甘草石膏湯皆用到麻黃和石膏，區別在於一方用到生薑、大棗，而一方用到杏仁。用杏仁偏於治喘，用姜、棗偏於逐水。今人多有善用麻黃杏仁甘草石膏湯而不善用越婢湯者，蓋與用藥不精不無關係。
方書多認為生石膏為治陽明病主藥，陽明病當見口渴，於是部分學者對越婢湯證和越婢加術湯證中是否有口渴提出爭議。馮世綸老師在《解讀張仲景醫學》一書中指出：「其實石膏所除之熱並不一定渴，口舌干而煩躁者即可用之。若是真大渴思飲，這是津液大傷的證候，須合用人參方能有濟。」筆者讀《張氏醫通》一書時見有如下論述，錄此可供合參：「或問表無大熱，何得輕用麻黃？內無煩渴，何得輕用石膏？蓋惡寒身腫自汗渾是濕氣鬱著，非風以播之，不能解散，麻黃在寒傷營劑中，則為正治；在開痺濕門中，則為導引。石膏在白虎湯中，則為正治；在越婢、青龍、續命方中，則為導引。不可以此礙彼也。」
對本案辨證論治的梳理
初診，咽痛、口乾、便秘，可辨為陽明病。精神疲憊、舌質淡、舌苔膩、脈沉，可辨為太陰病。「滿月臉」，結合皮下紫癜，考慮為水濕在外夾瘀，有太陽「不開」。二診，藥已見效，故減小解表利濕「開太陽」之力；咽痛減而便秘不減，考慮便秘屬太陰病而非陽明病，故改用生白朮溫中生津運太陰以通便。三診，舌苔膩不減，故加強祛濕化飲之力。四診，舌苔膩已減，仍守二診處方。五診，藥茶善後，防死灰復燃。
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