案 例
張某，男，26歲。2010年3月2日初診。
間歇性左側脅腹部疼痛4年，發無定時，或為脹痛，或為刺痛，疼痛持續時間或長或短，影響工作、生活。多家醫院行相關檢查，未能明確診斷。診見左側脅腹部時痛，每日發作數次，疼痛部位固定，呈隱痛或刺痛。納食尚可，口乾，不喜多飲，大便日1～2行。舌苔白稍厚，脈細弦。辨六經屬太陽、太陰合病，辨方證屬大黃附子湯合桂枝茯苓丸證。處方：生大黃5克，制附子10克，細辛10克，桂枝10克，茯苓12克，丹皮10克，桃仁10克，白芍10克。6劑，水煎服。
2010年3月23日二診：服上方後，腹痛明顯減輕，發作次數減少，偶有胸痛，口乾，口苦，大便欠暢。舌苔白，脈細弦。辨六經屬太陽、少陽、陽明合病，辨方證屬大柴胡湯去大黃合桂枝茯苓丸證。處方：柴胡12克，黃芩10克，枳實10克，清半夏15克，桂枝10克，茯苓12克，丹皮10克，桃仁10克，白芍10克，生薑15克，大棗4枚。7劑，水煎服。
2010年5月17日因兩目憋脹查出「眼壓偏高」，找馮世綸診治。診前與筆者談到：「馮世綸兩次把我的腹痛完全治好了，經方實在太厲害了！」筆者問道：「你怎麼知道是經方？」他說：「我4年來到處找醫生看病，效果不好，只好自己看書，我都快成大夫了。」
體 會
腹痛屬常見之疾，多屬易治，但也有久治不愈者。對於難治頑疾，每需醫者獨闢蹊徑。
關於桂枝茯苓丸方證
桂枝茯苓丸方證見於《金匱要略·婦女妊娠病脈證並治第二十》第2條：「婦人素有癥病，經斷未及三月，而得漏下不止，胎動在臍上者，為癥痼害。妊娠六月動者，前三月經水利時，胎也。下血者，後斷三月，衃也。所以下血不止者，其癥不去故也，當下其癥，桂枝茯苓丸主之。」通常認為，桂枝茯苓丸為治療雜病、裡證之方，但馮世綸在六經方證歸類中，認為本方證為太陽、太陰、陽明合病證，而將其歸為治療表陽證的太陽病方證中。馮世綸認為，本方為桂枝湯的衍化方，是由桂枝湯去生薑、大棗、甘草，加茯苓、丹皮、桃仁而成，桂枝在方中仍然起外解太陽的作用。
筆者在學習過程中不免生出疑問：太陽病是表陽病，判定太陽病的主提綱是《傷寒論》第1條：「太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒。」輔助提綱有第7條、第2條、第3條、第6條，分別提到「發於陽」、「發熱」、「體痛」及「發熱而不渴」等等。但正如本案所見，臨證中桂枝茯苓丸方適應證往往按上述判定標準無法判定為太陽病。那麼，我們該如何理解這種方證的六經歸屬？馮世綸認為，桂枝茯苓丸與桂枝湯同治太陽病，但桂枝茯苓丸方的適應證是太陽病合併瘀血證，由於瘀血證的存在，使得桂枝茯苓丸方證並不表現為典型的太陽病，也與桂枝湯方證表現相去甚遠。方證的六經歸屬問題需要進一步研究、進一步完善，以方劑組成及藥證反測其六經歸屬也是常用的一種思維方法。臨證也並非全部病例都是先辨六經後辨方證，也有在六經與方證之間反覆權衡者。醫生臨證中的辨證論治是帶有一定「靈性」和「藝術性」的。
筆者在《解讀張仲景醫學》一書中讀到了下面這段話，有助於對這一問題的進一步理解：「仲景治病，所謂辨證論治，重在八綱、六經，但影響人體患病的還有很多因素，如氣血、飲食、瘀血、痰飲、水濕等，因此，還須辨氣血、瘀血、痰飲、水濕等，這種辨證論治思想，詳細地體現在辨方證中。」
關於外感和內傷
筆者主張臨證當明辨外感和內傷，也曾撰文表述這種明辨的重要性。而馮世綸在其經方學術體系中，認為外感和內傷是相對的，不足取的，因辨證論治是依症狀反應而進行的，而不是依病因進行的。馮世綸在《解讀張仲景醫學》一書中曾有如下論述：「多數人都常用桂枝茯苓丸治療慢性病、久有瘀血者，自然多認為該方是治療內傷雜病，不再認為其有表證，但從經方六經歸類看，本方證是太陽表證合併瘀血。由此可知仲景的傷寒和雜病、外感和內傷的概念，不是截然分開的，不論是急性病還是慢性病都是相對並存的，即急性病也可現太陰病，慢性病也可現太陽病或表裡合病，也即傷寒、雜病常在一起，這就不難體悟《傷寒雜病論》的真實意義了。」
流派紛呈，百家爭鳴，豐富了中醫學的內容，促進了中醫學的發展，也許中醫學的魅力和生命力也在於此。筆者始終懷疑泯滅個性的「統一」、「規範」是否適合中醫？是否會扼殺中醫？徒學於師，但師徒之間學術觀點的差異並不會影響到這種「學」，反而會促進這種「學」。
關於大黃附子湯方證
大黃附子湯方證見於《金匱要略·腹滿寒疝宿食病脈證並治第十》第15條：「脅下偏痛，發熱，其脈緊弦，此寒也，以溫藥下之，宜大黃附子湯。」本方證在日本人所著《皇漢醫學》中歸屬於陽明病。馮世綸認為，歸屬於太陰病較為合適。因論中明言「以溫藥下之」，方中組成也以溫性藥附子（炮）三枚、細辛二兩為主，寒性藥只用大黃三兩。後世醫家多將本方作為治療宜瀉下而寒實的代表方劑。而馮世綸傳承其老師胡希恕先生的學術，又將該方用於疼痛部位固定而偏一側者，即寒凝瘀滯者。《解讀張仲景醫學》一書中指出：「本方不僅治脅下偏痛，無論哪一體部，凡偏於一側痛者，大多屬於久寒夾瘀所致，用之均驗。」《皇漢醫學》中引用《勿誤藥室方函口訣》也有類似論述：「此方主偏痛，不拘左右胸下各處，即自胸肋至腰痛者，亦宜用之。」並進一步論述：「蓋大黃與附子為伍者，皆非尋常之證……凡頑固偏僻難拔者，皆涉於陰陽兩端，故為非常之伍。」嘗見北京中醫醫院張廣中博士用該方治療「帶狀皰疹」後遺疼痛者，屢效，亦取其偏側痛。
對本案辨證論治的梳理
本案辨證著眼點在於疼痛，部位固定，斷為瘀滯，而未見可下之陽明證，即辨為桂枝茯苓丸證。馮世綸經驗：「凡用瘀血引起的胸腹疼痛，痛有定處，不宜桃核承氣湯攻下者，大多宜本方。」首診著眼於偏側胸腹痛，結合病久，不喜飲，大便不幹，辨為太陰病之大黃附子湯證。二診疼痛大減，且見口苦，虛證不顯，故辨為少陽病之大柴胡湯證。因大便不結，故去方中大黃。從附子、細辛得效而易以柴胡、黃芩，足見辨證論治之靈活性。前後2診，取用3方，藥進13劑，4年病症得愈，皆得力於經方方證對應。
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