腔隙性腦梗死發生於腦深穿通動脈（或其他微小動脈）的缺血性微梗死（或軟化灶），經慢性癒合後所形成的不規則腔隙，是老年人的常見病，高發年齡組在60～70歲。男性多於女性，為女性的2～6倍。白天發病者居多，多數無明顯誘因，常見於亞急性和慢性起病，症狀一般於12h至3天達到高峰。一般症狀有頭暈頭痛、肢體麻木、眩暈、記憶力減退、反應遲鈍、抽搐、癡呆，無意識障礙，精神症狀少見。
疾病病因
一、提高血壓
高血壓是本病最主要的直接病因，尤其是慢性高血壓超過21.3/12.7kP（160/95mmHg）時。高血壓在腔隙性腦梗死病人中的發生率為45%～90%。且舒張壓升高對本病的影響作用更明顯。高血壓導致腔隙性腦梗死有2種可能機制：1、持續性的高血壓作用於腦的深穿通動脈或其他微小動脈壁，使血管滲透性增高，凝血功能亢進而抗凝功能減弱，導致微血管壁節段性脂肪透明變性、纖維蛋白壞死及微動脈瘤等改變，致使小動脈阻塞、微栓塞形成。2、持續性高血壓使腦的基底動脈拉長，深穿通動脈移位，血管扭曲，側行血流進一步減少而發生缺血性微梗死。
二、動脈硬化
腔隙性腦梗死與動脈硬化緊密關聯。Fisher用連續切片方法觀測證實基底節、內囊區腔隙病灶的供血動脈有嚴重的腦動脈硬化改變，即節段性的動脈結構破壞、纖維素樣壞死或血管壞死。其他學者也發現髓質動脈中明顯的改變是管壁的透明樣增厚，並血管管腔的狹窄，各腦區腔隙性梗死的頻度與動脈硬化的程度成正比。
三、糖尿病
眾所周知，糖尿病可導致遠端肢體、腎臟、視網膜、周圍神經和腦神經的小動脈梗死性病變，但糖尿病對腦的小血管病變的作用尚未明確定位。流行病學的調查結果表明，糖尿病是卒中的危險因素之一，但尚缺乏糖尿病和腔隙性腦梗死有聯繫的證據。Mast等的研究也僅確認糖尿病與多發性的腔隙性腦梗死有關，而與單發的無關。不過糖尿病時血的凝固性和黏度的增高、血小板黏附性的增強，無疑可加重腦的深穿通支動脈的血流供應對腔隙性腦梗死的形成起了重要的作用。
四、栓子
1、心源性栓子：風濕性心臟病或非風濕性心臟病的附壁栓子脫落。
2、動脈源性栓子：包括有或無潰瘍的動脈粥樣硬化、纖維肌肉性血管病、夾層動脈瘤的血栓脫落。尤其是升主動脈、頸動脈中粥樣硬化斑脫落形成的栓子，是引起腔隙性腦梗死的重要原因之一，已引起越來越多的關注。
其他因素：高脂血症、高黏血症、吸煙、飲酒和腦局部血流改變等因素對腔隙性腦梗死的發生也有一定影響。
臨床特點
一般症狀有頭暈頭痛、肢體麻木、眩暈、記憶力減退、反應遲鈍、抽搐、癡呆，無意識障礙，精神症狀少見。主要臨床體征為舌僵、說話速度減慢，語調語音變化，輕度的中樞性面癱，偏側肢體輕癱或感覺障礙，部分錐體束征陽性，而共濟失調者少見。
臨床類型
一、單純運動性輕偏癱
最常見，占40%～60%。主要特徵為客觀檢查無感覺障礙、視野缺損、失語、失用或失認；而僅有一側面部和上下肢無力或不完全性癱瘓。病灶可發生在內囊、腦橋、大腦腳、基底節、大腦皮質、放射冠等處。常於2周內恢復，但易復發。
二、純感覺性卒中
無肌力障礙、眩暈、復視、失語及視野缺損，而僅有一側面部及上下肢的偏身感覺障礙。病灶位於丘腦腹後核，通常為大腦後動脈的丘腦穿通支梗死所致。少數病例可由脊髓丘腦束、丘腦皮質束的病灶所致，也可因病灶侵及整個丘腦的外側及內囊後肢的放射冠而引起。常於數周內恢復。
三、感覺運動性卒中（SMS)
表現為一側頭面部、軀幹及上下肢感覺障礙和面、舌肌及上下肢的輕癱。無意識障礙、記憶障礙、失語、失認和失用。以往認為此型較少見，國內外文獻報告僅次於PMH。其病灶位於丘腦腹後外側核和內囊後肢，通常由大腦後動脈的丘腦穿通支或脈絡膜後動脈閉塞所致。預後良好。
四、共濟失調性輕偏癱
表現為病變對側的輕偏癱和小腦性共濟失調，且下肢重於上肢，有時伴有感覺障礙、眼球震顫、辨距不良、構音障礙、向一側傾倒。病灶發生在腦橋基底部或內囊，放射冠、小腦等處也可發生。常於數周內恢復。
五、手笨拙綜合症
表現為明顯的構音障礙、吶吃、吞嚥困難，一側手輕度無力及精細運動障礙等共濟失調，並可伴有同側中樞性面、舌癱，反射亢進及病理征陽性，行走時步態不穩，但無感覺障礙。本型病前無TLA，起病急，症狀迅速達高峰。病灶位於腦橋基底部的上1/3和2/3交界處或內囊最上部分的膝部。
腦梗塞屬中醫中風的範疇，中風根據病情輕重和病位的深淺沿用《金匱要略》的分類方法辨中經絡還是中臟腑。腦梗塞發病過程中一般無神志改變，表現為不經昏僕而突然發生口眼喎斜、語言不利、半身不遂等症，故屬中風中經絡。中醫辨證根據1993年衛生部制定發佈《中藥新藥臨床研究指導原則》中有關中風中經絡的辨證方法，分為肝陽暴亢、風火上擾證；風痰瘀血、痺阻脈絡證；痰熱腑實、風痰上擾證；氣虛血瘀證；陰虛風動證等五型。在腦梗塞急性期以前三型更為常見。
1、肝陽暴亢、風火上擾證：
證候：半身不遂、口舌歪斜，舌強語蹇或不語，偏身麻木，眩暈頭痛，面紅目赤，口苦咽干，心煩易怒，尿赤便干，舌質紅或紅絳，舌苔薄黃，脈弦有力。
證候分析：年老體衰、肝腎陰虛，水不涵木，肝陽鴟張，陽化風動，風陽煎的津液為痰，風痰阻於經絡，故半身不遂，口舌歪斜，舌強語蹇或不語，偏身麻木；肝腎陰虛、風陽內動，上冒巔頂，故眩暈頭痛、面紅目赤；肝陽暴亢，引動心火則心煩易怒、口苦咽干；熱移膀胱則尿赤；熱灼津液，大腸失潤則便干；舌質紅或紅絳，舌苔薄黃，脈弦有力，均為陰虛陽亢、風火上擾之征。
治法：鎮肝熄風、滋陰潛陽。
方藥：鎮肝湯：懷牛膝15克，代赭石30克，龍骨30克，牡蠣30克，夏枯草20克，鉤籐20克，黃芩15克，生地30克，丹皮12克，草決明20克，菊花12克，桑葉12克，白芍15克，玄參15克，龜板10克，天冬12克，茵陳20克，川楝子12克，甘草6克，水煎服。天麻丸、瀉肝丸口服。
2、風痰瘀血、痺阻脈絡：
證候：半身不遂，口舌歪斜，舌強言蹇或不語，偏身麻木，頭暈目眩、舌質暗淡，舌苔薄白或白膩，脈弦滑。
證候分析：正氣不足，脈絡空虛，衛外不固，風邪乘虛入中經絡，痺阻氣血，故半身不遂、口舌歪斜、舌強言蹇或不語；正氣不足，氣血虛弱，肢體肌膚失養故偏身麻木。正氣不足，氣血虧虛，腦失所養故頭暈目眩。舌質暗淡，苔薄白或白膩，脈弦滑均為風痰瘀血、痺阻脈絡之征。
治法：祛風、養血、活血、化痰通絡。
方藥：祛風化痰湯：秦艽12克，羌活12克，獨活12克，防風12克，寄生20克，黃芪30克，雞血籐30克，絲瓜絡12克，當歸12克，白芍15克，熟地20克，川芎12克，白朮12克，茯苓12克，黃芩12克，半夏12克，南星12克，全蠍6克，地龍15克，甘草6克，水煎服。通絡丸、珍珠丸口服。
3、痰熱腑實、風痰上擾：
證候：半身不遂，口舌歪斜，舌強言蹇或不語，偏身麻木，腹脹，便干便秘，頭暈目眩，咯痰或痰多，舌質暗紅或暗淡，苔黃或黃膩，脈弦滑或偏癱側弦滑而大。
證候分析：嗜酒肥甘、饑飽失常致脾虛失運，聚濕生痰。或肝陽素旺，橫克脾上，脾失健運，濕停為痰，痰濁停聚，郁而化熱，熱盛即可動風，風痰上擾，橫竄經絡，痺阻氣血故出現半身不遂，口舌歪斜，舌強言蹇或不語，偏身麻木；痰熱夾濕阻於中焦，傳導失司，升清降濁受阻，下則腑氣不通故便干便秘，腹脹，上則清陽不升故頭暈目眩；舌苔黃或苔膩，脈弦滑是痰熱腑實之征。脈大為病進，偏癱側脈弦滑而大是痰濁阻絡，病有發展趨勢。
治法，化痰通腑。
方藥：化痰通絡湯：膽南星12克，竹瀝12克，全瓜蔞20克，生大黃6克，丹參30克，陳皮12克，半夏12克，赤芍12克，雞血籐30克，鉤籐20克，菊花12克，夏枯草15克，茯苓12克，桃仁12克，紅花12克，甘草6克，水煎服。蛇膽丸、抗衰丸口服。
4、氣虛血瘀：
證候：半身不遂，口舌歪斜，言語蹇澀或不語，偏身麻木，面色既白，氣短乏力，口流涎，自汗出，心悸便溏，手足腫脹，舌質暗淡，舌苔薄白或白膩，脈沉細，細緩或細弦。
證候分析：氣為血帥，氣虛不能運血，氣不能行，血不能榮，氣血瘀滯，脈絡痺阻，則出現半身不遂，口舌歪斜，言語蹇澀或不語，偏身麻木；氣虛則面色??白，氣短乏力，口流涎，自汗出；心氣虛故心悸；脾氣虛，水濕不運，泛於肌膚則手足腫脹；中氣下陷則便溏；舌質暗淡，舌苔薄白或自膩，脈沉細，細緩或細弦，均為氣虛血瘀之徵象。
治法：益氣活血。
方藥：益氣養血湯：黃芪60克，黨參30克，白朮15克，茯苓15克，桂枝12克，當歸15克，川芎154克，赤芍15克，桃仁12克，紅花12克，地龍15克，桑枝12克，穿山甲6克，水蛭10克，菖蒲12克，遠志12克，澤瀉12克，薏仁20克，防已12克，甘草6克，水煎服。活血丸、參茯丸口服。
5、陰虛風動：
證候：半身不遂，口舌歪斜，舌強言蹇或不語，偏身麻木，煩躁失眠，眩暈耳鳴，手足心熱，舌質紅絳或暗紅，少苔或無苔，脈細弦或細弦數。
證候分析：肝腎虧虛，陰虛陽亢，虛風內動，脈絡瘀阻故半身不遂，口舌歪斜，舌強言蹇或不語，偏身麻木；腎陰不足，不能上交於心，虛火上擾心神，故煩躁失眠；腎精虧耗，髓海空虛，故眩暈耳鳴；手足心熱、舌質紅絳或暗紅，少苔或無苔，脈細弦或細弦數，均為陰虛火旺、虛風內動之象。
治法：滋陰熄風。
方藥：滋陰熄風湯：阿膠10克，地黃30克，元參15克，麥冬12克，天冬12克，黃精12克，玉竹12克，白芍20克，龜板12克，鱉甲12克，五味子15克，炙甘草10克，牛膝15克，木瓜15克，地龍15克，蜈蚣6克，雞血籐30克，水煎服。知柏丸、消瘀丸口服。
（山東省淄博市中醫院主任醫師 教授 曹元成）
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