《內經》論三因制宜(上)

「三因制宜」是《內經》中重要的治療思想,分為因人、因地、因時制宜三個方面,主要見於《素問·五常政大論》、《素問·六元正紀大論》、《素問·異法方宜論》、《靈樞·五變》等篇。「三因制宜」治療思想是在長期的醫療實踐中形成的,強調了人與生存環境的協調統一,與《內經》學術原理中最具特色的整體觀念一脈相承。

  產 生:因人制宜

《內經》體質學說是形成「因人制宜」治療思想的理論基礎。《內經》認為體質是一種生理、心理特性,其形成與臟腑、經絡、精氣神的功能有關。由於年齡、性別、社會因素、精神狀態等的差異性,導致了個體體質的不同。《素問·上古天真論》記載女子以七歲、男子以八歲為一階段,論述了各個年齡段的生理特徵和體質情況,還指出了男女成長髮育的差異。《靈樞·天年》還以十歲為階段對人的衰老過程進行了表述,如「四十歲……腠理始疏,榮華頹落,發頗斑白,平盛不搖,故好坐;五十歲,肝氣始衰,肝葉始薄,膽汁始減,目始不明;六十歲,心氣始衰,若憂悲,血氣懈惰,故好臥;七十歲,脾氣虛,皮膚枯;八十歲,肺氣衰,魄離,故言善誤;九十歲,腎氣焦,四髒經脈空虛;百歲,五臟皆虛,神氣皆去,形骸獨居而終矣」。《素問·疏五過論》雲經歷過貧賤、苦樂等急劇變化者,「身體日減,氣虛無精」,「精氣竭絕,形體毀沮」。《靈樞·本髒》曰:「意志和則精神專直,魂魄不散,悔怒不起,五臟不受邪矣。」若突然受到精神創傷必會影響臟腑經絡功能,精神刺激長期存在則會進一步引起體質改變。《素問·舉痛論》云:「怒則氣上,喜則氣緩,悲則氣消,恐則氣下,……驚則氣亂……思則氣結。」由辨體質的不同引申出辨證的概念,從而形成了中醫學個體化的診療思路和方法。

  因地制宜

我國很早就已認識到地理環境可以影響人體,如成書於春秋戰國時的《大戴禮記·本命第八十》云:「堅土之人肥,虛土之人大,沙土之人細,息土之人美,耗土之人醜。」認為土質不同,人的體質有「肥、大、細、美、丑」的差異。《呂氏春秋·月令》曰:「輕水所多禿與癭人」,「重水所多尰與躄人」,「甘水所多好與美人」,「辛水所多疽與痤人」,「苦水所多尪與傴人。」《管子·水地》亦有云:「夫齊之水,道燥而復,故其民貪粗而好勇;楚之水,淖弱而清,故其民輕果而賊;越之水,濁重而洎,故其民愚疾而垢;秦之水,泔而稽,淤滯而雜,故其民貪戾罔而好事。」均提出地理不同則可導致地區的多發病。至於其原因,古人認為地理不同,發病病邪特性有別,正如《素問·陰陽應像大論》云:「東方生風」、「南方生熱」、「西方生燥」、「北方生寒」、「中央生濕」等。不僅如此,古人進一步提出了地理不同,居民體質特點有異,會直接影響人的壽命,正如《素問·五常政大論》所說:「陰精所奉其人壽,陽精所降其人夭」,「高者其氣壽,下者其氣夭。」

  因時制宜

《內經》認為人生活在自然界之中,自然界所存在的一些規律性的變化,如晝夜交換、寒暑交替、四季轉換規律等,直接影響著人體,導致人也產生了節律性的變化,如《素問·脈要精微論》云:「萬物之外,六合之內,天地之變,陰陽之應,彼春之暖,為夏之暑,彼秋之忿,為冬之怒,四變之動,脈與之上下,以春應中規,夏應中矩,秋應中衡,冬應中權。」表明四季陰陽變化使人體產生相應的節律,表現在脈象上則有春規、夏矩、秋衡、冬權。《素問·金匱真言論》亦云:「平旦至日中,天之陽,陽中之陽也;日中至黃昏,天之陽,陽中之陰也;合夜至雞鳴,天之陰,陰中之陰也;雞鳴至平旦,天之陰,陰中之陽也。故人亦應之。」說明地球上有晝夜陰陽消長變化的規律,故人亦應該有晝寤夜寐的節律變化。由於四時陰陽變化是萬物生長收藏之本,人體生命活動的時間節律必順應自然界這個規律,因此人體臟腑經脈、氣血盛衰、陰陽消長等亦有節律可循。

由上不難看出,「三因制宜」治療思想的產生是古人長期醫療實踐的結果,是中國古人長期生活實踐觀察與整體觀念指導的結果。

  內 容:因人制宜

同一種病邪侵犯人體,不同體質的人群發病與否各不相同。《素問·經脈別論》認為,當不同體質的個體遇到夜行勞倦、墮墜驚恐、渡水跌仆等情況時,「勇者氣行則已,怯者則著而為病也」。說明發病與否取決於體質強弱,心理素質勇怯等因素。而《靈樞·五變》進一步以匠人伐木類比人之體質與發病的關係,認為體質不同是「同時得病,其病各異」的根本原因,「夫一木之中,堅脆不同,堅者則剛,脆者易傷,況其材木之不同,皮之厚薄,汁之多少,而各異耶」。不僅如此,而且認為體質不同,患病的部位也多有不同,如云:「木之所傷也,皆傷其枝。枝之剛脆而堅,未成傷也。人之有常病也,亦因其骨節皮膚腠理之不堅固者,邪之所捨也,故常為病也。」而感受邪氣後出現何種性質的疾病,也由體質決定,如《靈樞·五變》舉例云:「肉不堅,腠理疏,則善病風」,「五臟皆柔弱者,善病消癉」,「小骨弱肉者,善病寒熱」,「粗理而肉不堅者,善病痺」,「皮膚薄而不澤,肉不堅而淖澤,如此則腸胃惡,惡則邪氣留止,積聚乃傷脾胃之間,寒溫不次,邪氣稍至。蓄積留止,大聚乃起。」《素問·痺論》亦提到同樣感受風寒濕之邪而致痺證,「陽氣少,陰氣多」的體質者,表現為肢體骨節寒冷、疼痛劇烈的痛痺;「陽氣多,陰氣少」的體質者,表現為骨節紅腫熱痛、發熱、口乾、舌紅的熱痺。正是由於人體質不同所導致的病證不同,因而治療各異。

  因地制宜

《內經》詳細地論述了不同地域、地勢與地理對人體生理、病理的影響,為因地制宜治則提供了理論依據。正如張志聰所云:「治病之法,各有異同。五方之民,居處衣食,受病治療,各有所宜。」《素問·異法方宜論》從東方、南方、西方、北方、中央五方不同地區、不同飲食習慣的人體質不同出發,提出在治療上必須因地制宜,各有所異。因而總結出砭石、九針、毒藥、灸爇、導引等不同的治療方法,各有它所適宜的不同病情。地區不同,物產不同,人們的飲食習慣亦有差異。不同地區的飲食習慣差異是導致地方多發病的原因。如果長期進食某種食物,往往會使臟腑機能發生不同的功能紊亂,產生不同的病變,如《素問·異法方宜論》云:「東方之域……其民食魚而嗜鹹……故其民皆黑色疏理,其病皆為癰瘍。」居於東方者,多食魚、偏嗜鹹味,居民多熱積於中,易外發瘡瘍癰疽。「西方者……其民陵居而多風,水土剛強,其民不衣而褐薦,其民華食而脂肥,故邪不能傷其形體,其病生於內。」居於西方者,食物多為酥酪膏肉之類,形體強壯,其病多由飲食不節、七情內傷等所致。「北方者……其民樂野處而乳食,髒寒生滿病。」居於北方者,多食用牛羊乳等,因氣候寒冷故人體多髒寒,發生脹滿一類的疾病。「南方者……其民嗜酸而食胕,故其民皆致理而赤色,其病攣痺。」居於南方者,多食酸味或酵化過之物,其病多為筋脈拘攣、筋骨疼痛之類。「中央者……其民食雜而不勞,故其病多痿厥寒熱。」居於中央地域者,食物品種繁雜,勞動較少,其病多為痿躄、厥逆、寒熱之類。正是由於中醫學因地制宜治療思想的運用,也才逐漸形成了我國因地域不同的眾多流派,如嶺南、新安醫學流派等。

  因時制宜

在自然界四時陰陽消長節律的影響下,疾病在春夏季節因陽長而易於熱化,於秋冬因陰長而易於寒化,為了防止其熱寒之變,保證用藥療效,《素問·六元正紀大論》曰:「用寒遠寒,用涼遠涼,用溫遠溫,用熱遠熱,食宜同法。有假者反常,反是者病,所謂時也。故曰:無失天信,無逆氣宜,無翼其勝,無贊其復,是謂至治。」即在秋冬陰氣旺盛之時應佐用溫熱之品,或者運用寒藥治療疾病時注意避免用寒藥太過;在春夏陽氣旺盛之時應佐用寒冷之品,或者運用熱藥治療疾病時注意避免用熱藥太過等。

「無逆氣宜」,與《素問·五常政大論》所說「時不可違」精神是一致的,即不要違背六氣主時之宜,是強調針刺、藥物、飲食要遵循因時制宜的治療法則。因季節不同施治可以從以下三個方面理解:其一,一年四季的氣溫,有溫熱涼寒的變化,其主氣不同,主氣淫盛之邪不同,導致的疾病也不同,即所謂的四時多發病,如春季的風溫、春溫,夏季的暑溫,長夏濕溫,秋多燥病,冬多傷寒等,用藥當然不同。其二,季節不同,自然界陰陽之氣的消長盛衰有異,人體陰陽氣血浮沉狀態也有變化,因而用藥時,要做到藥性與季節之寒熱溫涼相避,以防太過傷人,故根據時令的不同,採取不同的治療方法。其三,季節不同,氣候特點有春生、夏長、秋收、冬藏的不同,不論養生還是治療疾病也應考慮順應所處季節本身之氣,尤其對於虛弱之體應予補益者。如冬病夏治,即借助夏季陽氣強盛之勢來快速促進人體陽氣恢復,從而治療陽氣不足之證。

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