《2012中醫住院病案首頁》不足之我見

病案首頁是病人出院後診斷與治療的總結,濃縮了整份病案中的重要內容,也是疾病分類和醫療統計工作的原始資料。病案首頁的設計應集中體現病人身份識別、病案資料檢索、醫院管理、醫療質量評價、統計等各方面的需要。首頁的功能就是對患者整個病歷內容的高度總結概括,要求包括關鍵信息即可,不可繁雜冗長,否則一是看起來費時,二者也增加醫師的書寫工作量。國家中醫藥管理局對2001年中醫住院病案首頁進行了修訂並於2012年2月1日開始使用,經過幾個月的實際應用,筆者發現其有諸多不足和改進之處,現列述如下:

1、新病案首頁的整體版式排列疏密不合理,本來版面就小,有的留白太多,如出院中醫、西醫診斷部分的主病、主證;主要診斷、其他診斷。建議首頁反映主要診斷、其他診斷2~3個即可。

2、「病房」應為「病床」更為準確;辨證施護是中醫護理必須,不必分是或否;「實際住院天數」記為住院天數即可。

3、表格中入院病情分(1.有;2.臨床未確定;3.情況不明;4.無),很模糊,不好理解,可改為入院情況或入院病情評估。

4、實施臨床路徑(1.中醫;2.西醫;3.否),其與治療類別重複,建議刪除。

5、新首頁取消了出院情況(治癒、好轉、未癒、死亡)、院感名稱妥否?首頁不能反映治療結果了。

6、離院方式繁雜。離院方式就是出院方式,這樣設置可填寫性不強。醫囑離院就是常規,轉院就是轉院,病案中的「非醫囑離院」則可放在正頁的「出院時間」後。

7、「門急診診斷」改為「入院診斷」直接明瞭,因為前邊已有入院途徑,且改為「入院診斷「與後邊的「出院診斷」也相呼應。

8、「是否有出院31天內再住院計劃:1.無;2.有,目的:__」,這是病歷內容應反映的,不必放在首頁,且患者不可能精確計劃再住院時間,建議刪除這一項。

9、顱腦損傷昏迷時間建議改為(有 否)昏迷,昏迷時間不用分入院前、入院後昏迷時間,其反映在病歷內容中即可。

10、住院費用項目雖進行了調整歸集,與新會計制度有所對應,但內容既不完整又不精簡,建議首頁背面全部編排為住院費用項,便於打印。

11、「修訂說明書」中說入院途徑、電話、郵編是新增加的,其實舊首頁就有。

總之,筆者認為修訂後的新首頁不夠嚴謹,繁瑣、冗長,建議廣泛徵求臨床醫務人員意見進行修訂,使其更加簡潔實用。

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