方證對應是一個永恆課題

中醫臨證的主要治療手段是辨證論治。醫生通過四診合參,辨出某某證,然後處方用藥治療這一證。也就是說,治療的對象是證,治療的工具是方。療效的有無,取決於所開之方與所辨之證是否吻合。「有是證,用是方」,只要方證對應,就可取得療效。

但,方證對應並非機械的、標準化的。面對同一病症,不同的醫生也許會開出不同的方,不同的方與同一的證似乎也能做到方證對應。

舉 例

患者李某,男,23歲。起病3天,症見鼻塞,濁涕色黃,頭痛(前額較甚),口苦,咽干,大便干,納食尚好,無惡寒、發熱,舌質紅,舌苔黃,脈數。診斷為鼻淵(急性鼻竇炎)。面對這一患者,可以有如下4種治法。

方法一:辨證屬少陽、陽明合病,治療以清解少陽、陽明為法,方用大柴胡湯加減。處方:柴胡12克,黃芩12克,清半夏9克,枳實9克,白芍9克,酒大黃(後下)9克,生石膏(先煎)24克,白芷9克,生甘草3克。3劑,水煎服。

方法二:辨證屬肺胃熱盛,治療以清瀉肺胃為法,方用涼膈散加減。處方:連翹15克,黃芩12克,梔子12克,薄荷(後下)9克,酒大黃(後下)9克,竹葉3克,桔梗12克,生甘草3克。3劑,水煎服。

方法三:辨證屬升降失司,濁陰滯竅,治療以升清降濁、瀉熱通竅為法,方用蒼耳子散加減。處方:蒼耳子9克,辛夷(包煎)9克,白芷9克,薄荷(後下)9克,黃芩12克,梔子12克,酒軍(後下)9克,生薏苡仁15克。3劑,水煎服。

方法四:辨證屬熱毒壅滯,竅生癰膿,治療以清熱解毒排膿為法,方用五味消毒飲加減。處方:金銀花15克,野菊花15克,蒲公英15克,紫花地丁15克,紫背天葵15克,桔梗12克,白芷12克,生薏苡仁15克。3劑,水煎服。

分 析

方法一採用的是六經辨證法。六經辨證法是在陰陽學說指導下構建的。病性分陰、陽,輔以表、裡、半表半里三種病位,即一分為六,而成六經辨證。案中急性起病,一派熱證、實證,病性屬陽無疑;無惡寒、發熱,除外太陽;口苦、咽干屬少陽,頭痛、黃涕、便干屬陽明,故辨為少陽、陽明合病,進而施以相應治法方藥。

方法二採用的是臟腑辨證法。臟腑辨證法是在五行學說指導下構建的。以五臟為中心,把人體一分為五,輔以寒熱、虛實、表裡、氣血等,即成臟腑辨證。案中病位在鼻竅,鼻竅屬肺;頭痛重在前額,前額屬陽明經;且肺胃相連,熱常相移。結合涕黃、苔黃、口苦、脈數,辨為肺胃熱盛,進而施以相應治法方藥。

方法三採用的是升降辨證法。升降辨證法實際上仍然隸屬於臟腑辨證法,金元醫家李東垣最早明確把升降辨證法引入臟腑辨證法中,屬於臟腑辨證法的進一步發展。此法移用於五官清竅病的治療中,用途極廣。本案患者屬清竅受病,清竅功能正常,有賴於清陽上走清竅,清升濁降有序。而一旦發病,如鼻塞、流涕,明顯屬於清陽不能上走清竅,濁陰窒塞不降。治療總以升清陽、降濁陰為法。只是用藥時需要考慮升降失司所涉及到的臟腑,以及濁陰的寒熱屬性、升清陽與降濁陰的主次比例等。案中處方以蒼耳子、辛夷、白芷、薄荷升清陽,通鼻竅,以黃芩、梔子、酒軍、生薏苡仁降濁陰,清鬱熱。

方法四採用的是辨病用藥法。辨病用藥法是針對病而處方,也就是古人所說的「一病有一病之專方。」這種用藥法在臨床上也很常用。只是這裡的病專指中醫的「病」,實際上仍然屬於以方治證,只是這種證對於這一具體病是相對固定的、特定的。也就是說,這種用藥法的前提是「一病有一病之專證」。例如癰病,總屬熱毒壅滯氣血而成,因此常見證即熱毒壅滯證,這時就可以用一清熱解毒之專方治療這一專病了。案中鼻淵,即屬鼻竅內出現癰膿,屬癰病,選用治療癰毒之專方五味消毒飲加排膿之品,亦屬方證對應。

可以肯定地說,以上四方基本上都做到了方證對應,都會取得療效,只是療效有高下之分而已。

結 語

中醫是一門充滿智慧的科學,中醫的很多東西是需要通過「悟」才能逐步明白的。當我們面對「辨證論治」,力圖將其條理化、規範化,力圖將其說清道明時,我們會發現,我們的語言、文字似乎不足以做得到。這也正應了老子那句話:「道可道,非常道;名可名,非常名。」

方證對應,這是每一個臨床中醫畢生研究的課題,這個課題只有研究過程,永遠沒有結題的時候。我們可以總結、傳承許許多多方證對應的實例(例如張仲景在《傷寒論》中所總結的),但這只是實例而已,並不是方證對應的全部。

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