銀翹散方源於涼膈散

《溫病條辨》中對本方的立方做了一定的說明:「本方謹遵《內經》風淫於內,治以辛涼,佐以苦甘。熱淫於內,治以鹹寒,佐以甘苦之訓。又宗喻嘉言芳香逐穢之說,用東垣清心涼膈散,辛涼苦甘。病初起,且去入裡之黃芩,勿犯中焦。加銀花辛涼,芥穗芳香,散熱解毒。牛蒡子辛平潤肺,解熱散結,除風利咽,皆手太陰藥也……可見病溫者,精氣先虛。此方之妙,預護其虛。純然清肅上焦,不犯中下,無開門揖盜之弊,有輕以去實之能。用之得法,自然奏效。此葉氏立法,所以迥出諸家也。」

後人皆知銀翹散方出自葉天士之法,而很少有學者注意到本方與喻嘉言和李東垣兩位醫家有關。

考李東垣著作中,並未見清心涼膈散一方。而在王好古所著的《此事難知》(本書自序、目錄、標題都云「東垣先生《此事難知》」)中見有加減涼膈散一方。原文:「加減涼膈散退六經熱:易老法:涼膈散減大黃、芒硝,加桔梗,同為舟楫之劑,浮而上之,治胸膈中與六經熱,以其手足少陽之氣,俱下胸膈中,三焦之氣同相火,浮行於身之表,膈與六經,乃至高之分,此藥浮載,亦至高之劑,故能於無形之中,隨高而走,去胸膈中及六經熱也。」

在王孟英所著《溫熱經緯》中有清心涼膈散一方,文中謂「即涼膈散去硝黃加桔梗。」

如果吳鞠通所說東垣清心涼膈散即此加減涼膈散,那我們可以看到,加減涼膈散是在《和劑局方》涼膈散的基礎上,去掉苦寒瀉熱的大黃,鹹寒瀉熱的芒硝,加載藥上行的桔梗,使藥力不能直走中、下焦之臟腑,而作用於胸膈及經熱。銀翹散是在加減涼膈散的基礎上,去掉苦寒走裡的黃芩、梔子,加輕清走肺的銀花、芥穗、牛蒡子、淡豆豉、蘆根,使藥力作用於上焦肺及肺表,已經完全不具有「涼膈」作用。

吳鞠通在《溫病條辨·吳又可溫病禁黃連論》中指出:「唐宋以來,治溫熱病者,初用辛溫發表,見病不為藥衰,則恣用苦寒,大隊芩、連、知、柏,愈服愈燥,河間且犯此弊。蓋苦先入心,其化以燥,燥氣化火……余用普濟消毒飲於溫病初起,必去芩、連,畏其入裡而犯中、下焦也。」儘管此段論述未必完全正確,但從中我們可以看出銀翹散方中不用苦寒是有其道理的,一是苦燥不利於「精氣先虛」之溫病;二是入裡有「開門揖盜」之弊。

吳鞠通明言,銀翹散主治太陰溫病,實際上就是葉天士在《溫熱論》中所說的「溫邪上受,首先犯肺」,「肺合皮毛而主氣,故雲在表」。既然主治在肺、在表,且為有傷津化燥之溫邪,那治療選用辛涼之劑,就甘避苦也是理之必然。不燥傷陰津,不直犯中下,也是病證所需。我們可以再次體會吳鞠通在《溫病條辨·凡例》中所言:「是書著眼處,全在認證無差,用藥先後,緩急得宜。不求認證之真,而妄議藥之可否,不可與言醫也。」而反觀後世批評葉天士、吳鞠通之用藥輕靈者,往往「妄議藥之可否」,而「不求認證之真」。單言治學之嚴謹,就遠不及吳鞠通。

關於銀翹散方中的君藥,通常認為應當是銀花、連翹,但也有學者提出不同認識。秦伯未在《謙齋醫學講稿》中指出:「銀翹散的主病是風溫,風溫是一個外感病,外邪初期都應解表……它的組成就應該以豆豉、荊芥、薄荷的疏風解表為君,因系溫邪,用銀、翹、竹葉為臣;又因邪在於肺,再用牛蒡子、桔梗開宣上焦,最後加生甘草清熱解毒,以鮮蘆根清熱止渴煎湯。」

筆者認為,原方當是以銀花、連翹為君的。但臨證時,如遇表證較顯的溫病,用銀翹散時,需要偏重解表,此時需要以豆豉、荊芥、薄荷等疏風解表為君,這屬於對銀翹散方的加減運用。

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