四診合參之 問診切診

問    診

問診是四診中最須下功夫的一環,也是初涉臨床時的基本功。

張景岳創「十問歌」,提出問診的要領頗具規範性,但臨證不可刻板對待。應有目的地重點探問,圍繞患者主訴,突出的主要症狀、體征,深入查詢其特點,及可能發生的兼症,瞭解病情發展及診治經過,以提高判斷的準確性。

特別要理解中醫問診的目的,主要是為了辨證,不同於西醫學的完全辨病。如問寒熱,要問清是惡寒發熱及寒熱的輕重主次,還是但寒不熱,但熱不寒,或寒熱往來,發熱是壯熱還是潮熱、身熱不揚等,以辨病位、病性。問疼痛要問清是脹痛、走竄痛、刺痛、固定痛、冷痛、灼痛、絞痛、隱痛、空痛及拒按、喜按等。以辨寒熱氣血虛實,從而為治療提供重要的依據。

同時還須注重內外環境、氣候、居住地區、生活及飲食嗜好、性格情緒、體質類型等與疾病的關係,針對婦女、小兒等不同對象,詳察細辨。

在問診時切忌給病人以暗示和誤導,尤其與情志病人的交談,「詐病」者的假訴,要有所識別取捨。

切    診

切診主要含脈診、觸診兩部分。

一、脈診

脈診非常重要,但切忌誇張到神秘不可捉摸的程度,憑脈即可知病,更不應妄自否定診脈的客觀價值。

脈診首先應當瞭解如何調息,如何下指,以及掌握三部、七診、九候、五十動的基本要求。三部臟腑取診法,脈與時令、個體、飲食、生活、情志的關係,正常平脈的形態等,然後才能識別有病之脈。

脈象的分類,一般說來有二十八脈(浮、沉、遲、數、滑、澀、虛、實、長、短、洪、微、緊、緩、弦、芤、革、牢、濡、弱、散、細、伏、動、促、結、代、大──又作疾)和十怪脈。為了便於臨床掌握,前人也做過不少比類、對舉、歸類工作,選擇主要的若干脈象,作為綱脈,其中如滑伯仁的浮沉遲數滑澀六綱,也有再加虛實或短長而稱八綱的。

脈診結合臨床體會,尚須注意下列幾點:

1.兼脈

臨床所見,脈象單見者少,兼見者多,凡屬兼見之脈,必須區別主次,綜合分析。

2.脈症合參

根據《內經》所說「色脈合參」的道理,把脈象與其他症狀聯繫考慮,互相對比,肯定問題,解決疑點,決定順逆。既要「憑脈辨證」,也要「捨症從脈,捨脈從症」,分別真偽,認清本質。

3.掌握病機演變

脈診不但要求「憑脈辨證」,認清現在症狀的病理變化,還應在這個基礎上,進一步瞭解疾病的發生發展、演變轉歸。例如無病之人,脈見結代者,為「脈病人不病」,真藏之氣己傷,將有暴病之變;陰證脈見沉細的病人,忽然暴出虛大脈,為陽越於外,有脫變的危機;陽證脈來洪數的病人,忽然脈轉沉細,有陽病入陰的轉變;眩暈患者脈見弦勁搏指者,勢將內風上旋,有暴中的可能。

作為一個現代中醫,既要掌握診脈的基本操作規則,基本知識,更要在實踐中加深體會,逐步提升辨識有病之脈的能力。不能輕率地認為診脈僅是為問診提供時間的一種形式。持上述認識者,關鍵在於陷入診脈不能辨病的誤區,沒有把辨證作為立足點。如換位思考,脈的浮沉遲數,對證的表裡寒熱不是昭然若揭嗎?

另一方面,診脈辨病也有特異性。心主血脈,血液的原動力在心,因此,心血管系統病變,又往往能顯示病的特異性,如結代、十怪脈中的某些脈型,就能直覺反映心臟病所引起的心律失常,高血壓病動脈硬化者多見弦滑勁而不和之象等等。至於濕溫病初起的濡緩脈,重症病者脈快而弱的濡數脈,薛生白所說「脈無定體,或洪或緩」等,與西醫學中傷寒病的相對緩脈,在辨識病的特異性方面又何等地相似。

即使西醫在檢查脈搏有異常表現時,亦常注意描述其特徵。如主動脈瓣關閉不全脈見驟起驟落者,稱之為「水沖脈」,這頗與中醫所指大失血後的芤脈類似;因左心衰、冠心病而脈見強弱交替者,稱之為「交替脈」,與中醫脈診所描述的「乍大乍小」意義類同。由此使我們感悟到,對具有中醫診查特色,自成理論體系的脈診何能輕易言玄?只有進一步應用現代手段和方法,加以研究,才能有所發展提高。

二、觸診

包括胸腹、四肢、皮膚等部位,但在臨床上尤以胸腹診的意義最為重要。

按胸脅:胸膺為心肺之所居。如胸部脹滿,甚至隆起,手擊音清者多屬肺脹;手擊音濁者多病痰飲。手觸虛裡搏動過劇者為宗氣外洩,心氣衰竭之候。兩脅為肝經之分野,肝膽位居右脅,脾胰居左,若肝病癥積,脾患痞塊、瘧母等則觸之質硬,皆有形可征。如兩脅連及腰腎區,叩觸酸痛不適者,還可與腎有關。

按脘腹:脘在心下、上腹部,屬胃所居;大腹當臍,屬脾,大小腸所主;小腹在臍下至恥骨,屬腎、膀胱、胞宮;小腹兩側為少腹,屬肝所主。病則有相應部位的症征。

觸查胸腹:一是要瞭解有無痞滿、疼痛、包塊、膨脹等,及其所在部位;二是瞭解其拒按、喜按、怕冷、惡熱、固定不移、氣竄不定、刺痛、氣脹、新病、久病,及與飲食饑飽、二便等相關症狀的關係,婦女經帶胎產情況,以辨虛實寒熱氣血,進而識別不同疾病的特異症狀。

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