慢性肝炎的中醫治療

慢性肝炎是指由不同病因引起的，病程至少持續超過6個月以上的肝臟壞死和炎症，如感染肝炎病毒（乙肝病毒，丙肝病毒），長期飲酒，服用肝毒性藥物等。臨床上可有相應的症狀、體征和肝生化檢查異常，也可以無明顯臨床症狀，僅有肝組織的壞死和炎症。病程呈波動性或持續進行性，如不進行適當的治療，部分患者可進展為肝硬化。

1疾病介紹

慢性肝炎是一類疾病的統稱，病因不同，其臨床特點、治療方法以及預後結局可能有所不同，但也有共同的特徵：１肝功能反覆波動，遷延不愈；２肝組織均有不同程度的壞死和纖維結締組織增生，呈現慢性纖維化。３病情發展的最終階段均為肝硬化。４均需要保肝和抗纖維化治療。

2發病原因及分類

依據病因可以將慢性肝炎做如下分類：

１慢性乙型肝炎。

２慢性丙型肝炎。

３自身免疫性肝炎。

４慢性酒精性肝病。

５藥物性肝病：又稱藥物性肝損害。

依據病情輕重，可以將慢性肝炎分為輕、中、重度以及慢性重型肝炎

3病理生理

慢性肝炎的共同特點，即為：不同程度的肝組織壞死和炎症反應，隨後發生肝纖維化，最終可發展為肝硬化。目前評估肝臟的慢性損傷程度，仍然主要依靠肝組織活檢，即通常所說的肝穿來實現。慢性肝炎的病理改變分為肝組織炎症活動壞死程度的分級（G）和纖維化程度的分期（S）。炎症活動度分級(Grade, G)為4級（G1~4）.G1為輕微活動,G2輕度活動,G3中度活動,G4重度活動. G1-2 為肝臟有輕度炎症活動，G3-4提示肝臟壞死嚴重；纖維化程度分期(Stage, S)為4期（S1~4）。S1期：肝小葉匯管區纖維化，病變較輕，S4期為肝硬化，病變較重。

4發病機理

各種慢性肝炎的發病機制各不相同，概述如下：

1) 慢性乙型肝炎（CHB）：一般認為HBV不直接損害肝細胞，而是通過宿主免疫應答和反應引起肝細胞的損傷和破壞，導致相應的臨床表現。由於宿主不同的免疫反應，包括個體的遺傳和代謝差異，HBV感染所引起的臨床表現和專櫃也不同。免疫耐受期為基本上沒有免疫反應，血液內病毒高載量，但基本上無肝損傷。免疫激活器為部分免疫應答的出現，肝損傷導致活動性肝炎，病毒載量有所減低，但免疫反應不完全，所以病毒不能被清除。如果免疫應答與病毒複製達到一個動態平衡，則表現為肝炎的活動度降低和病毒載量的下降。如果病毒基因發生前C區和基本核心啟動子 (BCP) 的變異，則出現HBeAg陰性的慢乙肝，而 HBVDNA 陽性。

2) 慢性丙型肝炎（CHC)：丙型肝炎的發病機制十分複雜，病毒和人體免疫系統的相互作用，決定了疾病的發生、發展和轉歸。

3) 自身免疫性肝炎（AIH)：其基本發病機制為機體對自身抗原耐受性被打破，從而激發對自身抗原的免疫應答，免疫細胞攻擊自身相應的靶抗原，造成細胞的凋亡、壞死和炎症反應。

4) 慢性酒精性肝病（ALD)：ALD的發生和發展至少與下述機制有關：１氧化應激：乙醇代謝過程中產生的大量活性氧（ROS），氧自由基的毒性反應，使人體發生氧化應激，是酒精性肝病發生發展的關鍵機制之一。２乙醛的毒性作用：乙醛是乙醇代謝的中間產物，是造成慢性進行性肝損害的主要因素之一。３內毒素：ALD患者腸道內毒素產生和吸收均有增加，而肝臟對內毒素的清除不足，形成腸源性內毒素血症，通過多種機制加重肝臟炎症損傷。４乙醇的毒性：乙醇代謝過程中，消耗大量NAD+,引起一系列生化代謝紊亂，誘發低血糖，引起乳酸性酸中毒，引起脂肪酸堆積導致脂肪肝；乙醇也干擾蛋白質和核酸代謝。此外長期攝入乙醇還可以直接或間接引起營養不良。總之過度飲酒引起的ALD,是多種機制序貫或疊加作用的結果，這些機制互為因果、相互誘導、相互促進，形成惡性循環。

5) 藥物性肝病DILI：藥物的肝毒性分為可預測性和非可預測性肝毒性兩種；前者肝毒性大小與用藥劑量有關，有量-效關係，在動物實驗中可以複製；後者與機體的特異質有關，沒有明顯的藥物量-效關係，難以預測且不易在動物實驗中複製。臨床上DILI絕大多數是後者這種類型。DILI 的發病機制為藥物本身或其毒性代謝產物，直接對肝細胞的作用，或者通過免疫機制而造成病變。免疫機制為藥物作為半抗原在體內形成新的抗原，通過抗原呈遞細胞，刺激T細胞和B細胞應答，導致以免疫反應為主的免疫性損傷。

5臨床表現

慢性肝炎輕、中度：典型慢性肝炎的早期症狀輕微且缺乏特異性，呈波動性間歇性，甚至多年沒有任何症狀。最常見的就是容易疲勞和胃部不適，容易被忽略，也容易被誤認為是胃病；臨床上經常見到隱匿性肝硬化患者，在出現肝硬化之前，沒有感覺到明顯不適，也沒有進行常規的體檢，在不知不覺中逐步發展成為肝硬化；偶有患者出現噁心，腹脹、黃疸，尿色深，但依據症狀不能判斷出慢性肝炎的嚴重程度。

慢性肝炎重度及慢性重型肝炎：當患者尿色進行性加深，皮膚鞏膜黃染進行性加深，乏力食慾下降越來越明顯時，提示病情惡化，尤其需要警惕慢性重型肝炎的發生，慢性重型肝炎是肝衰竭的表現，可表現為高度乏力，高度腹脹，高度黃疸以及高度食慾不振，可出現低蛋白血症，腹水胸水，腹腔感染，凝血功能下降，上消化道出血，肝性腦病等，臨床上死亡率較高，需要積極救治。

6併發症

慢性肝炎併發症較普遍，如慢性膽囊炎，肝性糖尿病，乙肝相關性腎病等，控制肝病穩定，有助於併發症的穩定。在慢性肝炎的基礎上，當存在誘因如患者過度勞累、大量飲酒或者重疊感染其他肝炎病毒時，可以出現病情急劇加重，發展成為慢性重型肝炎。此外，如果慢性肝炎病情逐漸發展，會發展成肝硬化。慢性重型肝炎與肝硬化均是由慢性肝炎發展而來，病情嚴重甚至有生命危險，但不是慢性肝炎嚴格意義上的併發症。

7診斷鑒別

輔助檢查

慢性肝炎需要做如下檢查：

(1)肝功能：包括血清ALT,AST, 總膽紅素，直接膽紅素，間接膽紅素，白蛋白，球蛋白，膽鹼酯酶，鹼性磷酸酶，轉肽酶等，瞭解肝臟損傷程度。

(2)凝血酶原時間（PT）及 PTA ：PT是反映肝臟凝血因子合成功能的重要指標， PTA是PT測定值的常用表示方法，對判斷疾病進展及預後有較大價值，近期內PTA進行性降至40%以下為肝衰竭的重要診斷標準之一，< 20%者提示預後不良。亦有採用國際標準化比值（INR）來表示此項指標者，INR值升高與PTA值下降意義相同。

(3)肝炎病毒學指標：乙肝五項，丙肝抗體，瞭解有無肝炎病毒感染。

(4)腫瘤標誌：如甲胎蛋白AFP, CA199, AFU等，以早期發現肝癌。

(5)影像學：包括腹部肝膽脾彩超，瞭解肝臟有無慢性損傷以及早期篩查肝癌.必要時行腹部增強CT或核磁,以瞭解肝臟慢性損傷程度。

(6)肝臟瞬時彈性波掃瞄（Fibroscan）:是一種無創檢查可用於慢性肝炎患者肝臟纖維化程度評估。慢性肝炎患者評估肝臟纖維化程度對於確定治療方案非常重要。

(7)肝組織活檢：仍然是評估患者肝臟損害程度的金標準，包括炎症分級與纖維化分期兩個方面。

鑒別診斷

慢性肝炎需要與慢性胃炎，慢性膽囊炎鑒別。依據以上檢查，鑒別慢性肝炎不難。

1) 慢性胃炎：表現為胃脹，胃部不適。化驗肝功能正常，彩超肝臟無慢性損傷影像改變。無肝炎病毒感染標誌。

2) 慢性膽囊炎：表現為肝區不適，厭食油膩等，彩超顯示有慢性膽囊炎改變，肝臟影像正常。化驗肝功通常為正常，無肝炎病毒感染標誌；當有膽結石梗阻時會出現黃疸，血清膽紅素升高，膽管酶鹼性磷酸酶（AKP, ALP）和轉肽酶(r-GT, GGT)升高。常與慢性肝炎合併存在，為慢性肝炎的繼發表現，掩蓋慢性肝炎，需注意鑒別。

慢性肝病（慢性乙肝、肝硬化）屬中醫症積，肋病、黃痘、膨脹等範疇，肝病的發病原因主要是由外感疫毒。內傷情志而鬱結，勞欲過度，飲食不節等傷及肝之經絡，遷延日久，漸積而成。

肝病其本身不是獨立存在的，它是由毒、痰、熱、於、濕、虛綜和發展，多種病機交織纏綿貫穿於該病的全過程，只是在不同階段和具體證型中有所側重而以，臨床症候虛實相兼，錯綜複雜，一般有肋痛不適，乏力納差，腹脹等。筆者通過幾十年的臨床經驗是：在診斷肝病的時候要同時診斷其它臟腑的功能強弱與之相關的連帶關係。只有這樣對肝病的診斷和治療及愈後是有很重要的作用的。

所以筆者在臨床上根據不同的臨床表現，辯證分型治療，通過200多例的觀察，總有效率達80%左右。

一、肝胃不和型

主證：脅肋脹（隱）痛，精神抑鬱或易怒，飲食減少，脘腹脹痛、腸鳴矢氣多，大便不調、苔薄白、脈玄細。

分析：上述病情，多由於肝氣鬱結、疏洩失常、肝氣橫逆、侵犯脾土，脾失健運所致。因為肝主疏洩、肝郁氣滯、疏洩失常。故脅脹（隱）痛，抑鬱或易怒；脾失健運，則顯食少腹脹，腸鳴矢氣多，大便不調，苔薄白，脈玄細，均為肝胃不和之象。

治法：舒肝和胃

方藥：舒肝湯：柴胡12克，白芍15克，香附12克，木香12克，佛手12克，黃芩10克，郁金12克，萊菔子20克，當歸12克，黨參15克，白朮12克，茯苓12克，柏子仁12克，雞內金12克，甘草6克，水煎服。舒肝丸、柴胡丸口服。

例一：李某某，女，51歲，工人。患者99年6月出現肝區隱痛和腸胃不和症狀，肝功能檢查不正常，經醫院診斷為慢性肝炎。用護肝藥及中藥治療，症狀曾一度緩解。半年之後，症狀反覆，肝功能一直未恢復正常。去年以來，病情加重，肋下隱痛不休，疲乏、納呆腹脹、矢氣多，大便時干時溏，小便正常，口苦，於2002年8月來余處就診。證見：精神萎靡，面色蒼白、腹脹。辯證：肝脾不和、當治內攘外重在實脾。

上方連服1月餘症狀明顯減輕，飲食倍增、諸症悉平、顯為脾氣已復、原方加丹參、薑黃、郁金、共治療6月餘，查肝功能一切正常。

二、脾虛濕困

主證：腹脘脹滿、不思飲食、口粘不爽、頭重身困、大便溏洩、小便不利、少氣懶言、舌苔白膩、脈象弦濡。

分析：此症多由飲食不節、嗜食生冷、脾陽受困或過度勞累所致。脾虛濕困則健運失常、故腹脘脹滿、不思飲食。濕性濡濁重滯、阻礙清陽、故頭重身困、口粘不爽。脾虛濕困、故大便溏洩、小便不利、少氣懶言、舌苔白膩、脈弦濡為脾虛肝郁之象。

治法：健脾化濕

方藥：健脾湯：黨參15克，白朮12克，黃芪20克，扁豆12克，蓮子12克，芡實20克，茯苓15克，砂仁10克，陳皮12克，苡米30克，灸甘草10克，川樸12克，郁金12克，炒麥芽12克，水煎服。健脾丸、參茯丸口服。

例二：張某某，女，45歲，患者於98年患肝炎，曾在某醫院住院治療，後因複查肝功能異常，於2002年7月14日來余處就診，症見脘腹脹滿，不思飲食、噁心嘔吐涎多、精神疲倦、大便稀、小便不利。辨證為脾虛濕困，服藥45天後症狀改善，半年後基本恢復正常。

三、濕熱阻滯型

主症：脘腹脹滿、脅肋脹痛、肢體睏倦、食慾不振、厭食油膩、口粘或口苦，或噁心。大便溏薄如糊狀而氣臭，尿黃，苔膩而黃，或舌根部黃膩難消，脈濡數。

分析：濕熱阻於中焦，脾失健運，升降失常，故脘腹脹滿，肢體睏倦、食慾不振、厭食油膩等諸症發生。

治法：清熱利濕，調和肝胃，健脾消導。

方藥：清熱利濕湯：茵陳20克，梔子12克，虎杖20克，公英20克，黃連10克，黃苓12克，陳皮12克，法夏12克，茯苓15克，黨參20克，白朮12克，半枝連12克，郁金12克，麥芽12克，山楂12克，甘草6克，水煎服。瀉肝丸、蟄蟲丸口服。