中醫藥辨治腫瘤若干理念的探討

當前腫瘤的發病率不斷上升,從少見病衍變為多發病、常見病,成為健康的首要殺手,中醫藥治療腫瘤,從單一的扶正補虛、姑息治療,甘當配角,進展到全方位對應,在多個方面發揮了獨特的優勢,彰顯了自身的價值。筆者現就實踐中的感悟,提出若干理念問題,以供研討。

  「癌毒」是癌病的特異性致病因子

基於臨床審證求因所獲得的感性認識,中醫界治癌普遍應用抗癌祛毒治則的客觀反證,提示「癌毒」是導致癌病的一類特異性致病因子。它是在臟腑功能失調、氣血郁滯的基礎上,受內外多種因素誘導而生成,與相關非特異性病理因素雜合而為病,毒必附邪,邪盛生毒,毒因邪而異性,邪因毒而鴟張,以痰瘀為依附而成形,耗精血自養而增生,隨體質、病邪、病位而從化,表現證類多端,終至邪毒損正,因病致虛,癌毒與痰瘀互為搏結而凝聚,在至虛之處留著而滋生,與相關臟腑親和而增長、復發、轉移。從而為應用解毒、攻毒等法治癌提供了理論依據。但不能誤解為據此可以從實驗中找到「癌毒」的病理實質。

  病始於無形之氣,繼成為有形之質

從腫瘤的發生發展過程來看,多是在臟腑氣機逆亂,郁而不伸的基礎上,氣不布津而痰凝,氣結血阻而成瘀,與多種病理因素雜合而異性,與癌毒互為郁釀搏結而為病。從功能失調進而病及形質,從無形之毒結為有形之物,傷及臟腑,甚則互為傳變,耗損氣血陰津,因實致虛,難以逆轉。

據此,若能治以理氣解郁為基礎,「發於機先」,似可起到超早期治療的作用,消滅於萌芽狀態,起到治其未生、未成的目的。

  痰瘀郁毒是腫瘤的基礎病機病證

基於「癌毒」為病,多起於氣機郁滯,以致津凝為痰,血結為瘀,郁毒與痰瘀互相搏結成形的病理觀,結合臨床感悟,可認為「痰瘀郁毒」是腫瘤病的主要核心病機病證,具有辨證的普遍意義,而化痰消瘀是治療腫瘤的重要大法。據此可以針對多種病理因素的因果衍變轉化而組方,隨其所在臟腑病位的病理特性而配藥,邪盛正虛者可視臟腑陰陽氣血之虛損而扶正補虛,消中有補,補中有消,主次輕重因人而施。一般而言,腫瘤既成之後,最易傷陰耗氣,故多以氣陰、氣血之虛為主,治療以益氣養陰為多。

  瘤體是整體病變的局部徵象

臨證可見,有的患者查見某項腫瘤標記物明顯增高,且持續異常,或已經出現轉移性癌,而遍找原發病灶仍然不明者,據此可以認為瘤體的形成,當是整體病變的結果,是整體病變的局部表現,臨證應從整體狀況來看局部病變,做到有機的統一,注意審察患者的個體特異性,衡量治人、治瘤、治證的主次輕重,先後緩急,避免只看瘤體,不顧整體的片面性。這樣才能發揮整體觀念,辨證論治的優勢。凸顯中醫治瘤的理念特色,走自主探索之路。

  辨證與辨病當互補

從腫瘤的中醫辨病而言,古來即已有之,如乳巖、腸覃、石瘕、癥積、石癭等都是針對不同病位及病理性質所提出的病名,是與西醫病名對應結合的基礎,應予挖掘整理,以供臨床雙重診斷及科學研究之用;辨證則是中醫的理論特色、臨床優勢,個體化治療的基礎,緩解患者主要痛苦的手段,應用現代辨病診斷知識,可以測知病情的演變發展轉歸,但不能指導中醫的辨證論治,為此必須辨病辨證雙軌並行,特別是對辨病診斷疑似難定,原發病灶遍查難明,不能冒然採用化療放療者,更需有賴於辨證治療,由此可知,辨病與辨證理當互補,主次則當因病因證因人而異。

  把握邪正的消長變化

腫瘤的發生、發展、預後,始終決定於邪正的消長盛衰、動態變化,這是基於整體觀點,「司外揣內」所獲得的綜合印象,如與微觀辨證相結合,更有臨床實用價值,可為制定分期治療規則,提供具有中醫特色的思路和依據,並落實到臨床應用上。《醫宗必讀》積聚篇所提初中末分治三原則,對腫瘤的分期治療,就具有普遍指導意義,他說:「初者,病邪初起,正氣尚強,邪氣尚淺,則任受攻;中者,受病漸久,邪氣較深,正氣較弱,任受且攻且補;末者,病魔經久,邪氣侵凌,正氣消殘,則任受補」。概言之,初期邪不盛,正未虛,當予攻消,中期邪漸盛,正日虛,當消補兼施,末期正虛明顯,邪積已深,則當補中寓消,養正除積。

特別要把握攻邪與扶正的辨證關係,理解攻邪亦是扶正,邪去則正安,但當衰其大半而止,忌過度攻伐傷正,扶正在於祛邪,正盛則邪卻,但忌純補滋邪、姑息養奸,要審時度勢,權衡攻補的主次先後。病之初起正虛不著,或邪毒鴟張,當以祛邪為主,採取積極主動的策略;而年老體衰,病情深重,不任攻伐者,則當以扶正為主,採取防禦性的姑息療法,緩解痛苦,延長其生存期。

  解毒與攻毒要因證因人而異

當前中醫臨床應用祛毒類藥治癌已為人所共識,客觀反證了癌毒學說的實用性,但對解毒與攻毒的認識和應用傾向上還各有側重。如能因證施治,有主有次,聯合互補,將更有利於個體化的治療。

具體言之,解毒當求因,辨清毒的病理性質,分別採用不同的治法。如清熱解毒,化痰解毒,化瘀解毒等。一般而言,臨床採用清熱解毒法者尤多,提示腫瘤的病理特點,以熱毒為多,即使起於寒毒,亦多從火化,而解毒藥與攻毒類藥的合用,可能具有拮抗制約中和等效應。

至於攻毒則是立足於「以毒攻毒」,取毒藥以攻邪,既有植物藥或已經提取為化療藥的喜樹鹼、長春花鹼、紅豆杉等,還有動物藥如斑蝥、蟾皮(衣),礦物類藥如雄黃、硇砂,以至砒制劑等。

臨證對毒藥的使用,應把握其兩重性,既不應因噎廢食,也不應孟浪太過,要區別是大毒、常毒、小毒,控制在安全用量範圍之內,「無使過之,傷其正也」瞭解個體對藥物的耐受性、敏感性、有無蓄積作用。重視藥物的配伍作用,力求既能減毒又能增效。

特別是蟲類藥其性剽悍,善於走竄入絡,搜剔逐邪,有祛瘀消堅、化痰散結、通絡止痛之功,可引藥力直達病所搜毒、剔毒、散毒,而增強療效。但蟲類藥功用同中有異,應予辨證選擇。另一方面,蟲類藥畢竟有毒者多,必須嚴謹對待,「衰其大半而止」,或間歇性使用,慎防傷肝損腎。

如炮山甲、土鱉蟲長於活血祛瘀消堅,全蠍、蜈蚣長於搜風止痙、通絡止痛,殭蠶長於祛風痰而散結,蜂房祛風毒而消腫,地龍清絡熱,蟾皮拔毒消惡瘡,蜣螂破瘀通結等。

對正虛為主,脾胃虛敗者慎用,必要時與扶正藥配比合用。

  從腫瘤所在病位求病理的特性

由於臟腑生理功能各有所主,因而病證表現也有不同,病理因素的主要特性,亦隨之而異,為此必須審證定位求機,才能指引臨床治療,如頸以上的頭面部病變以風火上攻,熱毒壅結所致者多,顱腦腫瘤常以風火痰瘀,上蒙清陽為主,肺部腫瘤則多以痰瘀鬱熱為先,食道、胃部腫瘤以痰氣瘀阻為始,甲狀腺病變多屬火郁痰瘀,肝膽病變主在濕熱瘀毒為患,腸道病變主要為濕濁瘀滯,腎、膀胱病變主在濕熱濁瘀等。在此基礎上,再察不同病期的脈症,識其兼夾,從整體辨其氣血陰陽的虧虛,進行立法組方。特別在選藥問題上,要根據藥物的歸經理念,同中求異,加強對主病臟腑治療的針對性,達到進一步的優化。如清熱解毒類藥山豆根苦寒入肺胃,長於治喉癌;漏蘆苦寒入胃,善治乳癌;澤漆苦寒入肺,主治肺癌、淋巴癌(肉瘤);天葵子甘微苦寒入肝腎,可用於肝癌、乳癌、腎癌、膀胱癌;夏枯草苦辛寒入肝,適用於淋巴癌、甲狀腺腫瘤等。

  復法大方是治腫瘤的基本對策

目前在中醫內科領域,因疑難雜病而就診者與日俱增,顯示「禮失而求諸野」的趨勢,其中尤以腫瘤為難治病之典型病種,表現為病因的特異性,多種病理因素的復合性,多髒同病,多證交錯,虛實夾雜,因果互動,病勢複雜多變,因而必須採用復法大方,才能對應這種複雜的病情,多環節、多途徑增效,達到綜合治療的最佳目的。

復法大方淵源於「七方」中的復方、大方,兩者既有相關性,但又沒有必然性,如中藥之「異類相使」的配伍,雖是復法,並非大方,但復法組成的大方概率又比較高,治法一般有3~4種,組方用藥一般在15味以上至30味左右。

在應用復法大方時,既可按法組方、選藥,順序列隊,也可選擇一、二個大方為基礎,復入小方處理多個環節,選擇經驗藥對增效。但必須做到組合有序,主輔分明,選藥應各有所屬,或一藥可兼數功者,組合好藥物之間相須、相使、相畏、相惡的關係,避免降低或喪失原有藥效,切忌方不合法,藥不對證,主次不清,雜亂無章。

另一方面必須理解,復法大方雖是治療腫瘤的基本策略,但又不可一概而論,有時還當根據個體病情,有針對性的處理某個重點問題,特別是要把握急則治標的理念,緩其所苦,頓挫病勢。

  標急從權,對症施治,可緩其所苦

整體觀念,辨證辨病相結合是優選腫瘤用藥的理論基礎,辨證用藥能適應個體的病情,辨病用藥是採用抗癌通用性藥物的依據,並應與辨證用藥融為一體,辨症用藥有助於緩解主要痛苦,病位歸經用藥,可以加強其針對性與臟腑的親和度,辨病理因素用藥可以把握其病機特性,經驗用藥可以彰顯不同學派的特長。

此外,對專方、專藥的選用,則應從有毒、無毒、毒性大小,中醫藥理論所主病證,加以衡量取捨。

在治療全過程中,要時刻注意顧護脾胃,運脾健胃,調暢腑氣,才能確保氣血生化有源。切忌過度治療損正,傷脾敗胃損中,特別對化放療後,脾胃功能嚴重傷害者尤當重視。即使補益扶正,亦應防滋瘤助長,要做到攻不損正,補不助邪,以知為度。

腫瘤後期,邪盛正虛,逾益明顯,隨其病位的不同,變症多端,甚至成為臨床突出的痛苦,以致生存質量下降,特別是放化療後所導致的毒副作用,每多難以忍受,耗傷氣血,傷脾敗胃,尤為嚴重。而中醫藥的對應治療,每

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