患者趙某，男，58歲。2周前發熱，經靜脈滴注抗生素9天，發熱控制，但仍感週身不適，影響工作，於2010年12月8日邀余至家診治。診見：自覺週身困乏無力，晨起口苦，口唇乾燥，口內欠清爽，痰黏胸悶，咽喉不利，鼻塞，濁涕，雙目欠清利，納食欠佳，脘腹痞悶，大便不爽。舌質淡暗，舌苔薄白膩，脈濡。證屬濕熱困阻，氣機不暢。治以清化濕熱，疏展氣機為法。方用三仁湯加減。處方：炒杏仁12克，白豆蔻(後下)6克，生薏苡仁15克，姜半夏9克，厚樸9克，通草3克，竹葉3克，滑石(包煎)18克，柴胡9克，黃芩12克，辛夷(包煎)12克，桔梗9克。3劑，水煎服。
3日後再次至其家，謂藥後週身輕爽，鼻通涕無，咽利痰清，納增便暢。取效之捷，引發了筆者對三仁湯的思考。
三仁湯出自吳鞠通《溫病條辨·上焦篇》，原文：「頭痛惡寒，身重疼痛，舌白不渴，脈弦細而濡，面色淡黃，胸悶不饑，午後身熱，狀若陰虛，病難速已，名曰濕溫。汗之則神昏耳聾，甚則目瞑不欲言，下之則洞洩，潤之則病深不解。長夏、深秋、冬日同法，三仁湯主之。」「三仁湯方：杏仁五錢，飛滑石六錢，白通草二錢，白蔻仁二錢，竹葉二錢，厚樸二錢，生薏仁六錢，半夏五錢。甘瀾水八碗，煮取三碗，每服一碗，日三服。」書中並沒有對三仁湯做詳細方解，只是指出「惟以三仁湯輕開上焦肺氣，蓋肺主一身之氣，氣化則濕亦化也」。
當代方書對本方的解讀，多從以藥解方的角度，認為本方有「宣上、暢中、滲下」之功。如秦伯未在《謙齋醫學講稿》中指出：「三仁湯為濕溫證的通用方。它的配合，用杏仁辛宣肺氣，以開其上;蔻仁、厚樸、半夏苦辛溫通，以降其中;苡仁、通草、滑石淡滲濕熱，以利其下。雖然三焦兼顧，其實偏重中焦。」《中醫治法與方劑》一書中也說：「方中杏仁辛開苦降，開肺氣，啟上閘;蔻仁芳香化濁，與厚樸、半夏同用燥濕化濁之力頗強;苡仁、滑石、通草皆甘淡滲濕之品，使濕邪從下而去;用竹葉、滑石略事清熱，數藥合用，則辛開肺氣於上，甘淡滲濕於下，芳化燥濕於中。」
上述方解似無不通之處，臨床使用三仁湯也確有開上、暢中、滲下之功。但創立「三焦辨證學說」的吳鞠通為什麼要把本方證置於「上焦篇」而不是「中焦篇」呢?並且明確指出本方的主要功效是「輕開上焦肺氣」。
在原文本方證論述中，有這樣一句話：「(濕溫)上焦最少，病勢不甚顯張。中焦病最多，詳見中焦篇。」細讀「中焦篇」的「濕溫」病內容，人參瀉心湯方證中有「此邪已內陷，其勢不能還表，法用通降，從裡治也」的論述。由此明白，三仁湯所治證為邪在上焦之表，如邪入中焦之裡，則當治以「通降」之法。當然，「三焦均受病者，則用分消」，尚有「邪從上焦來，還使上焦去」一法。
這樣，我們就明白吳鞠通把三仁湯置於「上焦篇」的用意和苦心。濕氣瀰漫，閉阻陽氣，病位偏於肺表，治療重在輕開宣化。主要病邪為「濕」，治療目的為祛「濕」。治療手段為「氣化」，通過「氣化」以達「濕化」。而反過來，諸症表現為「氣不化」，「氣不化」的原因為「濕不化」。三仁湯是通過「氣化則濕亦化」來治療「濕溫」的，而最終達到的治療效果是「濕化氣亦化」。
讀《清代名醫醫案精華》見吳鞠通醫案：「又前日左關獨浮而弦，系少陽頭痛，因暑而發。用清膽絡法。茲左關已平其半，但緩甚。舌苔白厚而滑，胸中痞悶，暑中之熱已解，而濕尚存也。議先宣上焦氣分之濕：生薏仁、飛滑石、藿香梗、杏仁泥、半夏、廣郁金、旋覆花、廣皮、白通草、茯苓皮、白蔻仁。」很明顯，本案用方為三仁湯加減方，案中治法為「宣上焦氣分之濕」。由此，筆者更加體會到「濕熱治肺，千古不易」這句後世名言的含義。看來，溫病學家用藥的輕靈自有他輕靈的用處。文章開頭所述病案中，患者藥後所感覺到的身周輕鬆，上下暢通，正是「濕化氣亦化」、氣機升降出入流暢的結果。
至於方中加用柴胡、黃芩、辛夷、桔梗，是針對患者所表現出的口苦、鼻塞、濁涕、痰黏、咽喉不利而設。余國俊所著的《我的中醫之路》一書介紹了江爾遜運用三仁湯的四個心法，其中心法一：去白蔻仁加桔梗(若舌苔白厚，中焦濕亦盛者，則加桔梗而保留白蔻仁);心法四：三仁湯宜與小柴胡湯合用(小柴胡湯中去方中之生薑、大棗、人參、甘草)。本案中加桔梗，加柴胡、黃芩，與江老用法尚有區別。
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