肝癌即肝臟惡性腫瘤，是外科疾病中的常見病和多發病，肝臟惡性腫瘤可分為原發性和繼發性兩大類。原發性肝臟惡性腫瘤起源於肝臟的上皮或間葉組織，前者稱為原發性肝癌，是我國高發的，危害極大的惡性腫瘤；後者稱為肉瘤，與原發性肝癌相比較較為少見。繼發性或稱轉移性肝癌系指全身多個器官起源的惡性腫瘤侵犯至肝臟。一般多見於胃、膽道、胰腺、結直腸、卵巢、子宮、肺、乳腺等器官惡性腫瘤的肝轉移。
由於肝臟是人體最大的實質性器官，承擔人體的各類重要代謝功能，因此，肝臟一旦出現惡性腫瘤將導致未及生命的嚴重後果。又由於肝臟具有豐富的血流供應，與人體的重要結構如下腔靜脈、門靜脈、膽道系統等關係密切；肝臟惡性腫瘤發病隱匿，侵襲性生長快速，其治療甚為困難。因此，早期發現、早期診斷、早期治療。
病因
原發性肝癌的病因及確切分子機制尚不完全清楚，目前認為其發病是多因素、多步驟的複雜過程，受環境和因此雙重因素影響。流行病學及實驗研究資料表明，乙型肝炎病毒（HBV）和丙型肝炎病毒（HCV）感染、黃曲黴素、飲水污染、酒精、肝硬化、性激素、亞硝胺類物質、微量元素等都與肝癌發病相關。在我國HBV感染是工作發病的主要致癌因素，黃曲黴素和飲水污染則可能是最重要的促癌因素。而繼發性肝癌（轉移性肝癌）可通過不同途徑，如隨血液、淋巴液轉移或直接侵潤肝臟而形成疾病。
臨床表現
一、發性肝癌
1、症狀早期肝癌常無症狀或症狀無特異性，中晚期肝癌的症狀則較多，常見的臨床表現有肝區疼痛、腹脹、納差、乏力、消瘦，進行性肝大或上腹部腫塊等；部分患者有低熱、黃疸、腹瀉、上消化道出血；肝癌破裂後出現急腹症表現等。也有症狀不明顯或僅表現為轉移灶的症狀。
2、特徵：早期肝癌常無明顯陽性體征或僅類似肝硬化體征。中晚期肝癌通常出現肝臟腫大、黃疸、腹水等體征。此外，合併肝硬化者常有肝掌、蜘蛛痣、男性乳腺增大、下肢水腫等。發生肝外轉移時可出現各轉移部位相應的體征。
3、發症：常見的有上消化道出血、肝癌破裂出血、肝腎衰竭等。
二、繼發性肝癌
無特異性，因原發癌部位的不同，轉移至肝臟的程度也不同。臨床上常見有四種不同的表現：
1、有原發腫瘤的臨床表現：主要見於無肝病背景的患者，肝臟轉移尚屬早期，未出現相應症狀，而原發腫瘤已甚明顯且多屬中晚期。此類患者的繼發性肝癌多在原發治療的檢查、隨訪中發現，也常會在手術探查時發現。
2、有繼發性肝癌的臨床表現：主要見於原發腫瘤較早期或其部位隱匿，不易引起相應的臨床症狀與體征。患者多主訴上腹或肝區悶脹不適或隱痛，隨著病情發展，患者又出現乏力、食慾差、消瘦或發熱等。體檢時在中上腹部可捫及腫大的肝臟，或質地堅硬有觸痛的硬結節，晚期患者可出現貧血、黃疸和腹水等。此類患者的臨床表現類似於原發性肝癌，但一般而言發展相對緩慢，程度也相對較輕，多在做肝臟各種檢查時疑及轉移可能，進一步檢查或在手術探查時發現原發腫瘤。部分患者乃至經多種檢查無法找到原發癌灶。
3、有原發腫瘤，也有繼發性肝癌的臨床表現：主要見於原發腫瘤及肝臟轉移癌均已非早期，患者肝臟的類似於原發性肝癌的症狀、體征外，同時有原發腫瘤引起的臨床表現，如結、直腸癌肝轉移時可同時伴有排便習慣、糞便性狀的改變以及便血等。此類患者可因其他的臨床表現就診時發現。
4、無原發治療，也無繼發性肝癌的臨床表現：主要因原發腫瘤的部位隱匿，即使已發生侵襲性生長，但仍未表現原發腫瘤的症狀，而肝臟的轉移灶也尚屬早期。
三、檢查
1、發性肝癌實驗室檢查
肝癌血清標誌物檢測：
血清甲胎蛋白（AFP）測定：對診斷本病有相對的特異性。放射免疫法測定持續血清AFP≥400μg/L，並能排除妊娠、活動性肝病等，即可考慮肝癌的診斷。臨床上約30%的肝癌病人AFP為陰性。如同時檢測AFP異質體，可使陽性率明顯提高。
血液酶學及其他腫瘤標誌物檢查：肝癌病人血清中γ-谷氨酰轉肽酶及其同功酶、異常凝血酶原、鹼性磷酸酶、乳酸脫氫酶同功酶可高於正常。但缺乏特異性。
影像學檢查：
超聲檢查：可顯示腫瘤的大小、形態、所在部位以及肝靜脈或門靜脈內有無癌栓，其診斷符合率可達90%，是有較好診斷價值的無創性檢查方法。
CT檢查：具有較高的分辨率，對肝癌的診斷符合率可達90%以上，可檢出直徑1．0cm左右的微小癌灶。
磁共振成像（MRI）：診斷價值與CT相仿，對良、惡性肝內佔位病變，特別與血管瘤的鑒別優於CT。
選擇性腹腔動脈或肝動脈造影檢查：對血管豐富的癌腫，其分辨率低限約1cm，對<；2．0cm的小肝癌其陽性率可達90%。由於屬創傷性檢查，必要時才考慮採用。
肝穿刺行針吸細胞學檢查：在B型超聲導引下行細針穿刺，有助於提高陽性率。適用於經過各種檢查仍不能確診，但又高度懷疑者。
2、發性肝癌
大多數繼發性肝癌病人腫瘤標誌物在正常範圍內，但少數來自胃、食管、胰腺及卵巢的肝轉移癌則可有AFP的升高。有症狀者多伴有ALP、GGT升高。癌胚抗原CEA升高有助於肝轉移癌的診斷，結直腸癌肝轉移時CEA陽性率高達60%～70%。選擇性肝血管造影可發現直徑1cm的病灶。選擇性腹腔或肝動脈造影多顯示為少血管型腫瘤；CT表現為混合不勻等密度或低密度佔位，典型的呈現「牛眼」征；MRI檢查肝轉移癌常顯示信號強度均勻、邊清、多發，少數有「靶」征或「亮環」征。
3、診斷
根據發病原因、臨床表現、檢查結果，針對不情況進行明確診斷。
4、治療
根據肝癌的不同階段酌情進行個體化綜合治療，是提高療效的關鍵；治療方法包括手術、肝動脈結紮、肝動脈化療栓塞、射頻、冷凍、激光、微波以及化療和放射治療等方法。生物治療，中醫中藥治療肝癌也多有應用。
1、手術治療
手術是治療肝癌的首選，也是最有效的方法。手術方法有：根治性肝切除，姑息性肝切除等。
2、對不能切除的肝癌的治療
對不能切除的肝癌可根據具體情況，採用術中肝動脈結紮、肝動脈化療栓塞、射頻、冷凍、激光、微波等治療有一定的療效。原發性肝癌也是行肝移植手術的指征之一。
3、化學藥物治療
經剖腹探查發現癌腫不能切除，或作為腫瘤姑息切除的後續治療者，可採用肝動脈和（或）門靜脈置泵（皮下埋藏灌注裝置）作區域化療栓塞；對估計手術不能切除者，也可行放射介入治療，經股動脈作選擇性插管至肝動脈，注入栓塞劑（常用如碘化油）和抗癌藥行化療栓塞，部分病人可因此獲得手術切除的機會。
4、放射治療
對一般情況較好，肝功能尚好，不伴有肝硬化，無黃疸、腹水、無脾功能亢進和食管靜脈曲張，癌腫較局限，尚無遠處轉移而又不適於手術切除或手術後復發者，可採用放射為主的綜合治療。
5、生物治療
常用的有免疫核糖核酸、干擾素、白細胞介素-2、胸腺肽等，可與化療聯合應用。
辨證要點
1、辨虛實患者本虛標實極為明顯，本虛表現為乏力倦怠，形體逐漸消瘦，面色萎黃，氣短懶言等；而右脅部有堅硬腫塊而拒按，甚至伴黃疸、脘腹脹滿而悶、腹脹大等屬標實的表現。
2、辨危候晚期可見昏迷、吐血、便血、胸腹水等危候。
治療原則
針對肝癌患者以氣血虧虛為本，氣血濕熱瘀毒互結為標的虛實錯雜的病機特點，扶正祛邪，標本兼治，以恢復肝主疏洩之功能，則氣血運行流暢，濕熱瘀毒之邪有出路，從而減輕和緩解病情。治標之法常用疏肝理氣、活血化瘀、清熱利濕、瀉火解毒、消積散結等法，尤其重視疏肝理氣的合理運用；治本之法常用健脾益氣、養血柔肝、滋補陰液等法。要注意結合病程、患者的全身狀況處理好「正」與「邪」，「攻」與「補」的關係，攻補適宜，治實勿忘其虛，補虛勿忘其實。還當注意攻伐之藥不宜太過，否則雖可圖一時之快，但耗氣傷正，最終易致正虛邪盛，加重病情。在辨證論治的基礎上應選加具有一定抗肝癌作用的中草藥，以加強治療的針對性。
分證論治
1、肝氣鬱結
症狀：右脅部脹痛，右脅下腫塊，胸悶不舒，善太息，納呆食少，時有腹瀉，月經不調，舌苔薄膩，脈弦。
治法：疏肝健脾，活血化瘀。
方藥：疏肝逐瘀湯。柴胡12克，枳殼15克，香附12克，木香12克，佛手12克，青皮12克，檳榔12克，陳皮12克，川芎12克，白芍20克，甘草6克，郁金12克，延胡索12克，莪術12克，桃仁12克，半夏12克，浙貝母15克，薏苡仁20克，神曲12克，水煎服。榮肝丸、護肝丸口服。
2、氣滯血瘀
症狀：右脅疼痛較劇，如錐如刺，入夜更甚，甚至痛引肩背，右脅下結塊較大，質硬拒按，或同時見左脅下腫塊，面色萎黃而黯，倦怠乏力，脘腹脹滿，甚至腹脹大，皮色蒼黃，脈絡暴露，食慾不振，大便溏結不調，月經不調，舌質紫暗有瘀點瘀斑，脈弦澀。
治法：行氣活血，化瘀消積。
方藥：活血化瘀湯。桃仁12克，紅花12克，大黃10克，天花粉12克，五靈脂10克，蒲黃12克，當歸12克，柴胡12克，虎杖15克，絞股藍20克，籐梨根30克，雞骨草15克，穿山甲10克，甘草6克，三稜12克，莪術12克，延胡索12克，郁金12克，水蛭10克，蟄蟲12克，水煎服。鱉甲丸、蟄蟲丸口服。
若轉為鼓脹之腹脹大，皮色蒼黃，脈絡暴露者，加甘遂、大戟、蕪花攻逐水飲，或改用調營飲活血化瘀，行氣利水。
3、濕熱聚毒
症狀：右脅疼痛，甚至痛引肩背，右脅部結塊，身黃目黃，口乾口苦，心煩易怒，食少厭油，腹脹滿，便干溲赤，舌質紅，苔黃膩，脈弦滑或滑數。
治法：清熱利膽，瀉火解毒。
方藥：茵陳散毒湯。茵陳30克，柴胡12克，郁金12克，澤瀉12克，防己12克，檳榔12克，水蛭10克，全蠍10克，蜈蚣3克，梔子10克，大黃10克，白花蛇舌草30克，半枝蓮30克，虎杖15克，籐梨根30克，黃芩12克，蒲公英20克，香附12克，延胡索12克，甘草6克，水煎服。安替可、斑蝥素口服。
4、肝陰虧虛
症狀：脅肋疼痛，脅下結塊，質硬拒按，五心煩熱，潮熱盜汗，頭昏目眩，納差食少，腹脹大，甚則嘔血、便血、皮下出血，舌紅少苔，脈細而數。
治法：養血柔肝，涼血解毒。
方藥：滋陰解毒湯。生地30克，元參15克，麥冬12克，五味子12克，甘松12克，澤蘭12克，當歸15克，枸杞15克，沙參15克，川棟子12克，元胡12克，仙鶴草15克，白茅根30克，牡丹皮12克，茵陳30克，籐梨根30克，虎杖15克，半枝蓮20克，甘草6克，水煎服。
肝陰虛日久，累及腎陰，而見陰虛症狀突出者，加生鱉甲、生龜板、女貞子、旱蓮草滋腎陰，清虛熱。腎陰虛日久常可陰損及陽而見腎之陰陽兩虛，臨床見形寒怯冷、腹脹大、水腫、腰酸膝軟等症，可用金匱腎氣丸溫補腎陽為主方加減化裁。
在辨證論治的基礎上應當選用具有一定抗肝癌作用的中草藥，如清熱解毒類的白花蛇舌草、半枝蓮、半邊蓮、拳參、烏蛇、馬鞭草、鳳尾草、紫草、苦參、蒲公英、重樓、野菊花、腫節風、夏枯草等；活血化瘀類的大薊、菝葜、鬼箭羽、地鱉蟲、虎杖、丹參、三稜、水蛭等；軟堅散結類的海藻、夏枯草、牡蠣等。
（山東省淄博市中醫院主任醫師、教授：曹元成）
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