《傷寒論》「汗出……不能發黃」的啟示

按劉渡舟先生的解讀，陽明病發黃的原因為：「陽明病法多汗，今反無汗……濕熱交郁，皆無路可出……熏蒸於外，則其人身必發黃。」也可以這樣理解，內有濕邪，郁而化熱，無路可出，於是症狀百出。發黃只是其中一種。

臨床中，銀屑病濕熱為病者不少。筆者認為，濕熱型銀屑病之發疹，可以參考仲景書中的發黃，作出預防和治療。

《傷寒論》199條中曰：「陽明病，無汗，小便不利，心中懊惱者，身必發黃。」

《傷寒論》236條中曰：「陽明病，發熱，汗出者，此為熱越，不能發黃也……」

199條說了內有濕熱，「無汗……身必發黃」；而236條說，內有濕熱，但是「汗出……不能發黃也」。從這一反一正的說明中，我們應該能看出「汗」這個出路，對於濕熱的重要性。

從《傷寒論》「汗出……不能發黃」的表述中，我們能否得出「汗出……不能發疹」的啟示呢？

遺傳決定了疾病的易感性，得過銀屑病的，或者銀屑病患者的子女，如果辨證屬於濕熱者，可以參考《傷寒論》中上述內容預防，和在治癒後防止銀屑病復發，關鍵的點就在是否能保持正常出汗上。

預防和防止復發的重點在汗上，那治療已經致病的濕熱之邪，是否也一定要用發散的方法呢？答案是：不一定。

《傷寒論》262條中曰：「傷寒瘀熱在裡，身必黃，麻黃連翹赤小豆湯主之。」

《傷寒論》236條中曰：「……瘀熱在裡，身必發黃，茵陳蒿湯主之」。

麻黃連翹赤小豆湯為麻黃湯去桂枝，加姜、棗以調和在表之氣血，為濕熱之邪緩開腠理；而連翹、生梓白皮、赤小豆為清利濕熱之藥，與麻黃為代表的表藥共成表裡雙解、分消濕熱之勢。

與麻黃主表相對的是，大黃主裡。茵陳蒿湯，以茵陳六兩為主，梔子十四個，大黃二兩，服用後的見效標誌為「小便當利……黃從小便去也」，看來大黃在這裡，言之領濕熱之邪從裡走洩是可以的，但不能講是以通大便為目的。

可以看出，對於已經致病的濕熱之邪，強調的不是汗而是「給邪出路」，邪祛則氣機通暢，小便自利，汗自出，大便自暢。著眼於小便、汗、大便，既可以看作是治法，具體為滲濕、散濕、洩濕。也可以看做是治療達到目的的標誌——正常的小便、正常的大便和正常的汗出。後者是廣汗法所不能概括的，需要提出廣下法甚至廣通法的概念來與之適應。

再回到具體方劑來討論，與麻黃、大黃等代表的去邪之法相對應，《傷寒論》中261條提出了梔子柏皮湯的緩清濕熱之法，與前兩方比起來，此方整方劑量要小，飲用量要少（其他方有「三升……分溫三服，半日服盡」和「三升……三服，小便當利……」的要求，而此方僅有「一升半……分溫再服」的說明）。從這裡可以看出，仲景邪勢大治以急、重，邪勢輕治以緩、中的思路。

關於濕熱型銀屑病和汗及仲景學說的關係，還有一點需要指明，即局部汗出一定不可以誤認為是「正常的汗出」。

《傷寒論》236條中段講了「……但頭汗出，身無汗，齊頸以還……身必發黃」的病態；第200條也講了「……額上微汗出……必發黃」的病態。