「六定」推進中醫技術標準化

「三部六病」學說,是已故傷寒大家劉紹武先生所創立的醫學流派。該學說充分吸收自然辯證法和中華傳統文化之精髓,在繼承《內經》、《傷寒雜病論》等古典醫籍的基礎上,結合現代醫學和自然科學發展成果,是繼中醫溫病學派之後又一重大理論創新。劉紹武提出,中醫要現代化和國際化,首先必須標準化。實現標準化,就要做到 「三化六定」,即理論規範化、診療規律化、技術規格化;診療流程實行定證、定方、定療程、定制劑、定療效、定費用。

中醫什麼內容需要標準化

中醫標準化包括三方面內容:理論、疾病、技術。

理論要規範化 理論是解決「為什麼」的問題,即建立什麼樣的解釋體系。中醫理論五花八門,流派紛呈。各種辨證論治體系適應範圍小,兼容性差,甚至此通彼塞,相互矛盾。理論要系統化,要有嚴謹性,要有邏輯性,不能隨意解釋。中醫理論科學化必須規範化。而實現規範化,首先必須建立統一的學科體系。中醫學的首要任務是解決疾病的診斷和治療,研究的對象是人體和疾病。因此,中醫必須從大百科全書中分離出來,構建起獨立的醫學模式。「三部六病」學說從人體的解剖結構出發,建立起了中醫自身的生理、病理、藥理等理法方藥齊備的理論體系,完全能夠包容中醫所有的辨證論治方法,初步實現了中醫理論的規範化。

疾病要規律化 即要解決「是什麼」的問題,即疾病規律。客觀規律是不能窮盡的,應不斷發展和進步,不能局限於古人的認識。規律化的問題,根本性的問題是重複性。中醫長期以來,其經驗是建立在個體化的基礎之上的,缺乏大樣本的重複性的科學實驗而備受質疑。要解決繼承和創新的矛盾,必須明白中醫的核心技術是什麼,臨床療效的關鍵要素是什麼。「方證對應」是中醫延續至今經久不衰的法寶,我們必須倍加珍惜。「經方」是核心,一方一證,歷代醫家反覆驗證,不斷重複,這就是規律化。

技術要規格化 技術要解決的是「怎麼辦」的問題,即對成熟的臨床技術建立標準化的操作流程,對於已經肯定的成熟技術要固定下來,不能因醫生個人的意願而隨意變更。規格化不僅僅是定性,更要定量。量的確定在方藥,方劑的君臣佐使、大小單復、奇偶反惡,決定了療效的長短曲直,保證著人體的安全康復。

上述三方面,最需要標準化的是中醫技術。中醫技術是中醫存在的根本,是重點,是核心,是生命力。中醫不是沒有市場,而是中醫不能滿足市場的需求。中醫總體上落後於西醫,但中醫的名醫是供不應求,也就是說中醫成熟的技術供不應求。為什麼中醫成熟的技術不能大批量傳授,規模化複製,主要原因是因為沒有建立標準的操作規範。只有解決中醫技術標準化的問題,才能解決中醫發展的瓶頸問題。

  中醫技術如何標準化

中醫技術標準化在「三部六病」學說中可概括為「六定」。劉紹武在上世紀70年代就提出了「三定原則」,即定證、定方、定療程;在上世紀90年代,劉紹武又針對中藥製劑的標準化,增加了「定制劑」;中藥治療上安全性和肯定性也是劉紹武先生始終倡導的原則,即「定療效」。在上述五定的基礎上,為解決「看病難,看病貴」的問題,又增加了「定費用」。

定證:辨證的標準化根據「三部六病」學說整體觀思想,認為疾病的發生都是以整體為基礎,因此從整體的角度可以把疾病分為兩大類,即活動性疾病和遷延性疾病,也可簡稱為急性病和慢性病。活動性疾病,即急性病,就是疾病的性質相對較明確,寒、熱、虛、實較易分辨;反之,遷延性病病,即慢性病,疾病的性質不容易明確,處於寒熱虛實錯雜的狀態。

「依部定證,辨證定性」,是劉紹武提出的定證的原則。針對上述兩類疾病,三部六病學說建立了兩個定證的體系,即急性病辨證體系和慢性病辨證體系。

定方:治療方案的標準化 疾病的治療總體可分為兩大類,即整體治療和局部治療。目前醫療市場的情況是,西醫在局部治療上有優勢,中醫在整體治療上有優勢。中醫發展要突破瓶頸,就要揚長避短,全力發揮在整體治療上的優勢。

「三部六病」學說在繼承古人學術精華的基礎上建立了整體治療疾病的理論體系。「據性定方,以方定名」,是劉紹武提出的定方的原則。對應於兩個定證的體系,建立了兩個定方的體系,即糾偏療法體系和協調療法體系。急性病辨證體系對應於糾偏療法體系,按照整體-病位-病性-合證的程序確定治療方案。慢性病辨證體系對應於協調療法體系,按照整體-脈象-病性-協調的程序確定治療方案。上述兩個體系的基本原則是:有是證,用是方,證不變,方不變。

定療程:治療時間的標準化 疾病的發生、發展、轉歸是有規律可循的,每個疾病的過程都有特定的時間性,因此在疾病的治療上也要有相對的時間性,就是要有按療程治療的指導思想。定療程,是「三部六病」學說的一大特色。中醫界普遍對療程的強調不夠,其中原因是一方面對疾病的規律化的把握欠缺,另一方面是對中醫理論的規範化方面的欠缺,因此,在中醫技術規格化方面就難以達到。療程是中醫技術標準化最重要的參數,如果不能確定療程,中醫在技術層面就是不成熟的,也就是難以複製,也就難以真正大批量傳承。急性病有急性病的療程,慢性病有慢性病的療程,應根據具體臨床實踐經驗來確定,而不是靠想像來推斷。「三部六病」學說在治療許多優勢病種方面都已制定的相應療程,這些療程都是根據多年的反覆、大量、豐富的臨床經驗確定下來的,有些病種已實際執行達二三十年。

定制劑:藥品製作、生產的標準化 自古以來,中醫治病都是醫生處方,病家煎藥,延用至今,造成藥劑在加工、製作過程中不穩定因素,給疾病治療效果帶來了干擾,甚至相同的藥,產生不同治療效果,就更不用說藥材的產地、品質、真偽等問題。對於患者,應該得到標準化的藥品,否則,就要由患者來承擔這其中的風險和負擔了。定制劑是中醫標準化應該大力作工作的事情,這方面衛生行政管理部門應修改相關的政策法規,以利於中醫的發展。

劉紹武在上世紀80年代就提倡制型改革,並率先在山西太原市中醫研究所開始製作中藥製劑,隨後其弟子們更大規模地進行中藥製劑的試驗和應用,目前已建立的規範的制劑室和一批中藥製劑質量標準,並開發出治療糖尿病的國藥准號新藥「芪味糖平膠囊」。

定療效:治療效果的標準化 疾病的治療效果要有一個客觀的標準,既不能醫生說了算,也不能患者說了算。中醫的療效應向大樣本統計學的方向發展。中醫既然有成熟的技術,同樣應該可以提供大樣本的病歷,療效可以得出統計學的結果。但首先要建立臨床療效觀察的指標,還要建立可執行的療效標準,才有可能讓西醫主流接受中醫,才能讓國際社會接納中醫。中醫的療效標準評價體系亟待建立,否則,中醫現代化和國際化就會變成一句空話。

「三部六病」學說已對某些優勢病種建立起了獨特的療效標準,如四脈儀的研製成功,就是對脈象的客觀化標準的確立。

定費用:治療疾病的費用標準化 優勢病種、診療指南、臨床路徑的建立,客觀上為「定費用」奠定了條件,為我國醫療體制改革,解決老百姓「看病難,看病貴」的問題鋪平了道路,為避免醫療資源浪費和醫療市場混亂,以及醫療行業腐敗提供了技術支撐。

總之,中醫標準化的方向,首先應解決對於某一疾病,用某一治療方法,給以確定的治療時間,用某一確定的藥品,達到預期的治療效果以及有相對確定的費用,這才是中醫技術標準化。

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