案 例
陳某，男，81歲。2010年3月8日初診。
近4～5個月來痰多色白。晨起顏面浮腫，午後雙下肢浮腫。便秘，每日坐浴2次方可便出少許。納食尚可，口乾不喜飲，出汗不多，夜尿3～4次。血常規、尿常規、胸片、心電圖等檢查均未見異常。3年前曾行「肝移植手術」。舌苔厚膩，脈沉弦滑。辨六經屬太陰、太陽合病，辨方證屬半夏厚樸湯加桔梗、杏仁、炙枇杷葉、生薏苡仁方證。處方：清半夏15克，厚樸10克，蘇子10克，茯苓12克，生薑15克，炒杏仁10克，桔梗10克，炙甘草6克，生薏苡仁18克，炙枇杷葉10克。7劑，水煎服。
2010年3月15日二診：口乾已，余症同前。辨六經屬太陰、太陽合病，辨方證屬苓甘五味姜辛夏杏湯加生白朮方證。處方：茯苓15克，乾薑10克，五味子15克，細辛10，清半夏15克，炒杏仁10克，炙甘草6克，生白朮30克。7劑，水煎服。
2010年3月22日三診：白痰減少，顏面浮腫減輕，患者高興地說：「有點樂觀。」近4天頭痛，有微汗出，口不幹。舌苔膩，脈沉弦。考慮頭痛、汗出為新出現之太陽病，上方加桂枝10克，7劑，水煎服。
2010年3月29日四診：患者高興地說：「加一味藥頭就不疼了，佩服大夫。」便秘緩減不滿意。上方去桂枝，加枳實10克，14劑，水煎服。
2010年4月12日五診：諸症繼續好轉，咽部常覺不利，有痰黏感。舌苔白，脈沉弦。上方加橘紅10克，細辛增至15克，14劑，水煎服。
2010年4月26日六診：諸症俱明顯緩解，白痰尚有少許，每日坐浴1次可保證大便每日1次，口不幹。舌苔白，脈沉弦。上方加厚樸10克，14劑，水煎服。
體 會
關於苓甘五味姜辛夏杏湯方證
苓甘五味姜辛夏杏湯方證見於《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證並治第十二》第39條：「水去嘔止，其人形腫者，加杏仁主之。其證應內麻黃，以其人遂痺，故不內之。若逆而內之者必厥，所以然者，以其人血虛，麻黃發其陽故也。苓甘五味加姜辛半夏杏仁湯方。」本條承接前面的第36～38條而言，第36條桂苓五味甘草湯治療外寒裡飲、咳逆上氣者；第37條苓甘五味姜辛湯治療太陰寒飲、咳嗽胸滿者；第38條桂苓五味甘草去桂加姜辛半夏湯治療太陰寒飲、飲甚嘔逆者；而本條苓甘五味加姜辛半夏杏仁湯治療太陰、太陽合病而見飲甚浮腫者。從條文中可以看出，杏仁非為治咳而設，而是針對「形腫」以代麻黃之用。馮世綸老師在《解讀張仲景醫學》一書中指出：「本方應用與苓甘五味姜辛夏湯相似，而以見頭面、四肢浮腫為辨證要點。」
筆者在讀清代醫家黃元御《四聖心源》時，注意到書中治療咳嗽只有一證一方：「咳嗽之證，因於胃逆而肺寒，故仲景治咳，必用乾薑、細辛。姜苓五味細辛湯：茯苓（三錢），甘草（二錢），乾薑（三錢），半夏（三錢），細辛（三錢），五味（一錢，研）。煎大半杯，溫服。」姜苓五味細辛湯即本方去杏仁而成。儘管是依《內經》從臟腑作解，但治咳獨取該方，值得體會。
關於生白朮
生白朮通便，方書中每有論及。馮世綸老師從《傷寒論》第28條和第174條中悟出，白朮不但有利水作用，而且有溫胃生津作用。凡由裡虛寒所致大便硬結、大便不爽者，需要用生白朮通過溫胃生津液以治療。本案從二診開始重用生白朮30克，即一以取其利水治飲之功，二以取其生津通便之能。
對本案辨證論治的梳理
患者高齡，大病術後，脈沉，不喜飲，辨為裡虛寒之太陰病。初診著眼於痰多，辨為半夏厚樸湯方證。次診著眼於痰多伴顏面、下肢浮腫，辨為外邪裡飲的苓甘五味姜辛夏杏湯方證。同時注意到太陰便秘，重用生白朮。三診諸症明顯減輕，提示二診方證辨識正確。但增頭痛、汗出，考慮有新合併之太陽表證。此時需注意兩點：在太陰裡虛寒基礎上，較易出現新的太陽表證，此其一；其二是在太陰裡虛寒基礎上出現太陽表證，往往臨床表現不典型，極易誤辨或忽視。正如本案，如果忽視「微汗出」，單就新增之頭痛，極易誤辨為藥物過熱所致「上火」。辨出合併太陽，治療上可以改弦易轍，先用桂枝湯治療太陽之表，表解後復治太陰之裡。馮世綸老師在本案中，仍以前方治太陰為主，只是加一味桂枝，加重治太陽之力，從療效看，較先表後裡為優。四診表解，故去桂枝；裡滯，故加枳實。五診痰飲較顯，加重化痰去飲之力。六診仍考慮到裡氣壅滯，故加用厚樸與枳實相配，導氣疏滯。
本案辨六經較為簡單，始終屬太陰、太陽合病。但對方證的辨識有一定難度，這其中包括對方劑的選用、對藥物的加減以及對方中每味藥物劑量的把握。
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