真武湯在《傷寒論》通行本中有兩條方證，即太陽篇第82條和少陰篇第316條。黃元御的《傷寒懸解》太陽篇32條，大青龍證第1條（通行本第38條）：「太陽中風，脈浮緊，發熱，惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之（太陽去陽明去路，黃氏夾注）。若脈微弱，汗出惡風者，不可服之。服之則厥逆，筋惕肉 ，此為逆也，以真武湯救之（太陽去少陰去路，黃氏夾注）。」《傷寒懸解》與通行本所不同處在「以真武湯救之」一語，究竟是《傷寒雜病論》版本在漫長歷史沿革過程中有所遺漏，還是黃元御著《傷寒懸解》時所加，姑且不去考證，本文所要討論的是「以真武湯救之」的臨床意義。
該條以畫龍點睛之筆給出兩則完整病案，臨床症狀、脈象、鑒別診斷、辨證論治、理法方藥一應俱全。「太陽中風……不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。」是典型的大青龍湯證，早以大青龍發之，則雲興雨施，沛然汗解，內熱不生矣，截斷入陽明去路，即異日之白虎、承氣諸證。接著筆鋒一轉又給出一則病例。「若脈微弱……以真武湯救之」。此病人雖然也患太陽中風，但其素體陽虛，脈象微弱無神，汗出惡風，全身衰弱，別是一番病象，與大青龍湯證迥異。一旦誤服大青龍湯則脫汗亡陽，四肢厥逆，筋惕肉 ，此為大逆，犯虛虛之戒，急服真武湯救逆，以退陰回陽，溫腎崇土，化氣利水，暖肝熄風。素體陽虛之人雖然患太陽中風或傷寒，但見脈微弱，汗出惡風，切不可誤服大青龍湯發之，若誤發之，即是入少陰去路，故立真武之法以救逆。
仲景一再垂訓「傷寒……無少陰證者，大青龍湯發之。」（太陽篇第39條）誤治後的病理機轉見《傷寒懸解》：「蓋四肢秉氣於脾胃，陽亡土敗，四肢失溫，所以逆冷，筋司於肝，肝木生於腎水而長於脾土，水寒土濕，故筋脈振惕而皮肉 動。」
第82條：「太陽病，發汗，汗出不解，其人仍發熱，心下悸，頭眩，身 動，振振欲擗地者，真武湯主之。」這也是一例素體陽虛太陽病患者，誤發其汗，汗出不解，大汗亡陽，土敗陽飛，寒水無制，上犯清陽則頭暈目眩，水氣凌心則心下慌悸，神宇不寧，風木動搖則筋惕肉 ，甚至振振欲穴地以自安也，病候較38條尤為陽氣衰微。
第316條：「少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛下利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣，其人或咳，或小便利，或不利，或嘔者，真武湯主之。」傷寒入少陰之髒，證候日趨加重，二三日至四五日病勢仍未有效控制，腎陽衰微，寒水氾濫、土濕木郁，淪落寒水之中，迫於己土，攻沖不已則腹痛，不能溫陽化氣則水谷並下注於二腸瀉利不止。濕流關節，淫泆四肢故沉重疼痛，甚或腫脹，或咳，或嘔，小便或利或不利總因水寒土濕，樞軸莫運，四維升降失司所致。
真武湯方證的病理機制為陽虛水泛，土濕木郁，真武乃北方鎮水之神，一龜一蛇居焉，共主水火之權，是一首靈動而神妙的經方。柯琴曰：「真武，主北方水也，坎為水，而一陽居其中，柔中之剛，故名真武。取此名方者，所以治少陰水氣為患也。」（《傷寒論附翼·卷下》）對方中芍葯的作用，諸家註釋多為「抑附子剛燥之性」，黃元御曰：「附子溫癸水之寒，芍葯清乙木之風，生薑降濁而止嘔，苓、術燥土而洩濕也。」（《傷寒懸解·卷十一》）一語破解了醫聖制真武用芍葯之真諦，筆者受這一理論的啟迪，臨床用真武湯治療多種疑難病，療效良好。
案1 面肌痙攣
王某，男，45歲，1995年9月18日初診。2年前，秋收時在田間勞作，身疲汗出，遂乘涼於樹下時許，翌晨即感左眼瞼微掣抽動，月餘延及同側面頰口角處。曾就診於多家醫院，診斷為面肌痙攣，中西醫藥治療罔效，某醫院神經外科欲行面神經切斷術，患者不接受。刻診：面色欠華，語音低弱，頭昏乏力，左眼瞼、面肌至口角頻頻抽動，抽動時影響說話。舌淡胖有齒痕，舌苔白滑，脈象沉緊而弦。索看曾服中藥多為豁痰通絡，養血熄風，蟲蟻搜剔等方。辨證為腎脾陽衰，水寒土濕，木郁風動而致面肌 動之症，方藥取法於溫腎通陽，柔筋止 之真武湯試治。制附子9克（先煎），白朮12克，茯苓15克，生薑9克，川芎6克。7劑，日1劑，水煎服。
1995年9月26日二診：患側面肌抽動次數及強度明顯緩解，守方繼服21劑竟愈，隨訪至今未復發。
近十幾年用真武湯治療6例面肌痙攣，痊癒5例，失去聯繫1例。並沿用此方治療睥輪振跳（《證治準繩·七竅門》），西醫謂眼輪匝肌痙攣10餘例亦效，新病者5～7劑多愈。
案2 高血壓病
張某，女，68歲，1996年10月28日就診。高血壓病12年，近2年血壓180/120毫米汞柱，口服利血平、降壓靈及硝本地平等藥，有時靜滴甘露醇，也曾口服腦立清等，血壓仍起伏不定。刻診：頭腦昏脹，目暈耳鳴，彎腰蹲坐起身快時瞬間眼前出現黑蒙，眼冒金星，站立不穩，心慌胸痞。小腿至足面浮腫，尿量少，腰酸腿軟，困重乏力，體胖，面色白光白，晨起目窠腫如臥蠶狀。舌質淡黯有齒痕，舌苔滑膩，脈象左寸關沉弦，右寸關略浮弦，兩尺沉細而弦。血壓：175/115毫米汞柱，心電圖：不正常心電圖，左心室肥厚，尿蛋白（+）。中醫審證求因為腎陽衰微，水寒土濕，水犯清陽，木郁風動，方選真武湯溫陽化氣，燥脾利水，暖肝熄風。處方：熟附片12克（先煎），浙白朮12克，白芍12克，茯苓18克，生薑18克，澤瀉18克，防己12克。7劑，日1劑，水煎服。
1996年11月5日二診：病情好轉，臨床高血壓症狀減輕，尿量明顯增加，下肢浮腫明顯消退，血壓：155/110毫米汞柱，仍守前方7劑。
1996年11月12日三診：諸症明顯好轉，尿量尿色正常，下肢浮腫基本消失，心悸胸痞亦有緩解，舌質淡紅，苔薄白，脈象和緩，兩尺脈較前有力。血壓145/105毫米汞柱。基本正常心電圖，尿蛋白（+-）。仍守上方，加黃芪50克，地龍18克，囑服30劑，每週測量血壓1次，低鹽低脂飲食。
至今隨訪血壓穩定在140/100毫米汞柱之間，療效滿意，近幾年來血壓從未有如此穩定。
案3 特發性水腫
李某，女，46歲，2009年10月6日初診。顏面與四肢浮腫4年，加重2年。刻診：面部、上肢從肘至手指，下肢從膝至足面明顯浮腫，午前面部與上肢明顯，午後下肢嚴重，按之窅而不起，勞累、受涼、尤以月經期加重。月經週期40天1次，量少，質薄，色淡，淋漓10日方淨，白帶多。全身畏寒，腰酸腿沉。小腹不溫，脘痞，大便溏，尿量少，面色淡黯，目眥青黑，舌淡胖，有齒痕，苔白膩，脈象左寸關沉緩，右寸關浮弦，雙尺沉弦細澀，曾就診幾家醫院，血、尿常規及腎功檢測皆無異常，診斷為特發性水腫，中西藥治療乏效，無奈自服西藥利尿劑，以求暫時緩解，過後腫脹益甚，更加乏力。中醫診斷為水氣病，陽虛水泛，水寒土濕，肝脾郁陷，治以真武湯溫陽化氣，運脾疏肝。處方：制附片12克（先煎），浙白朮12克，白芍12克，茯苓18克，生薑片18克，黃芪30克，桂枝9克，砂仁6克。7劑，日1劑，水煎服。
2009年10月14日二診：病情好轉，水腫減輕，面部及上肢基本消失，仍守上方7劑。
2009年10月22日三診：病情進一步好轉，小腿午後尚有浮腫，仍守原方加澤蘭15克，當歸15克，30劑，服法同前。隨訪至今未復發。
按：中醫追求治病必求其本，不管疾病症狀表現如何紛繁複雜，不能被西醫病名所囿，要充分發揮中醫思維方式的優勢，透過疾病現象抓本質，抓主要矛盾，從解決矛盾的主要方面下手，治療才會有效。以上三則病案雖然病名、病位、症狀不相同，但是陽虛水泛，水寒土濕，木郁風動的發病機理是相同的，因而可以異病同治。
《素問·生氣通天論》：「陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰，故天運當以日光明，是故陽因而上衛外者也。」「陽氣者，精則養神，柔則養筋。」《類經圖翼·大寶論》：「天之大寶，只此一丸紅日，人之大寶，只此一息真陽。」數論闡述人之生命全賴乎陽氣之運作，醫聖洞悉陰陽大道，尤尊陽氣在健康長壽、疾病轉歸過程中起到的至關重要的作用，揣摩此亦醫聖制真武、四逆等顧護陽氣方藥之宗旨。
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