案 例
李某，女，62歲。2010年3月24日初診。
患過敏性皮炎10餘年，每日發作性目癢、鼻癢，噴嚏，流清涕。伴見面熱，尿頻，夜尿2~3次，大便干。每日口服「撲爾敏」3片以緩解症狀。舌苔白，脈沉細滑。辨六經屬外邪裡飲化熱之太陽、太陰、陽明合病，辨方證屬五苓散合赤小豆當歸散方證。處方：桂枝10克，茯苓12克，豬苓10克，澤瀉18克，生白朮18克，赤小豆15克，當歸10克，荊芥10克，防風10克，白蒺藜12克。7劑，水煎服。
2010年3月31日二診：尿頻、大便干明顯好轉，鼻癢、噴嚏緩解不明顯，下午五時左右仍有面熱，口中和，舌苔白，脈弦細。辨六經屬太陽、陽明、太陰合病，辨方證屬麻黃加術湯合薏苡敗醬散方證。處方：麻黃10克，桂枝10克，炒杏仁10克，炙甘草6克，生薏苡仁18克，敗醬草18克，桔梗10克，生石膏45克，蒼朮15克，清半夏15克。7劑，水煎服。
2010年4月7日三診：鼻癢、噴嚏明顯好轉，每日口服「撲爾敏」1片即可。午後面熱已，大便正常，口中和。但尿頻又復明顯，夜尿4次。舌苔白，脈沉細滑。3月24日方去白朮、白蒺藜，加蒼朮15克，生薏苡仁18克，桔梗10克，清半夏15克。7劑，水煎服。
2010年4月12日四診：尿頻不明顯，夜尿1~2次。已停服「撲爾敏」，尚有鼻塞、噴嚏。舌苔白，脈沉細。3月31日方加細辛15克，7劑，水煎服。
藥後無明顯不適，停藥。
體 會
過敏性鼻炎屬中醫「鼻鼽」範疇，為臨床常見病、多發病。該病的發生與患者體質和所處環境有關。對該病的治療，西醫至今缺乏特異性手段，中醫治療也往往得失參半。本案患者經前後四診，服藥28劑，取得短期效果，確屬不易。
對本案辨證論治的梳理
縱觀本案治療，一、三診和二、四診取方用藥似乎出入很大，但始終圍繞一條主線，即「外邪裡飲」。初診著眼於尿頻，取用治療外寒裡飲的五苓散方合利濕活血的赤小豆當歸散方。考慮目癢、鼻癢、噴嚏屬太陽，故加用荊芥、防風、白蒺藜合桂枝以開太陽之表。二診尿頻、便幹好轉，提示上方治裡飲取效，但鼻癢、噴嚏不解，提示開太陽不力，遂改用麻黃湯開太陽之表，加蒼朮、半夏治裡飲。午後面熱，考慮有陽明證，故加用薏苡仁、敗醬草、生石膏以清陽明。三診鼻癢、噴嚏減輕，提示開太陽效佳。面熱已，提示清陽明得效。但尿頻加重，提示裡飲較甚，故轉方，以初診方加減治裡飲為主。四診尿頻已，提示治裡飲取效，又轉方以二診方加大劑溫化裡飲之細辛，開表治飲並重。方藥幾經轉折，但始終不離開表治裡。
關於麻黃加術湯
麻黃加術湯，《金匱要略》中本治「濕家身煩疼」。本案中馮世綸移用治療外寒裡飲，以麻黃湯解表治外寒，以蒼朮（配麻黃）利小便治裡飲。本方原方「術」為白朮，《胡希恕講傷寒雜病論》中指出：「此處以蒼朮為當。」同時指出：「人體水液外出最主要的途徑有二：汗與小便。方中蒼朮可利小便，小便多則汗少，故為一小發汗法。」
關於尿頻
與泌尿系統無關的病證，也許很多醫生不會主動詢問患者的小便情況。即使偶爾問及，部分醫生也不一定會重視。而馮世綸臨證，對每例患者都要仔細詢問小便情況，哪怕是患者較別人小便次數稍多，或者較自己病發前小便次數稍多，都要記錄「尿頻」。同時一定要問及夜尿多嗎？夜尿幾次？一旦採集到有尿頻一症，辨證時就會考慮到飲證。如果上有口乾，下有尿頻，馮世綸用方多會首選治外邪裡飲的五苓散方（當然本案中沒有出現明顯口乾）。跟馮世綸臨證抄方，最大的體會之一就是經方家的問診非常詳細。
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