病情簡介
初診（2015年5月16日）：發熱伴頭頸部淋巴結紅腫疼痛兩天。患者為中國中醫科學院廣安門醫院主任醫師仝小林，一月前曾患「急性腮腺淋巴結炎」，此次因頭皮癤抓破後於昨日起開始出現頸部、耳前、耳後、頜下等淋巴結紅腫疼痛，患部皮膚潮紅腫脹，伴惡寒發熱，體溫38℃，無汗，週身酸痛無力，無咽痛，無鼻塞流涕，無咳嗽，無腹痛腹瀉，無噁心嘔吐。自服中成藥防風通聖散四袋，至夜十一點許，週身汗出臻臻。今晨惡寒消失，但仍發熱，體溫37．6℃，下午一點體溫升至38℃，大便已解，舌質紅稍胖微有齒痕，苔薄黃膩，脈浮滑數。
西醫診斷：急性頜面部淋巴結炎。
中醫診斷：抱頭火丹（伏氣溫病）。證屬濕熱火毒內伏，新感外邪。
治法：清熱利濕、瀉火解毒兼以透邪。
方藥：柴葛解肌湯加減。柴胡30克，葛根45 克，黃芩30克，生石膏30克，蘆根60克，龍膽草9克，車前草30克，野菊花30克，金銀花30克，生甘草15克。2劑，水煎服，日1劑，分2次服。
這是仝小林教授根據病情為自己開出的處方。服湯藥半劑後四小時，體溫降至36．6℃（晚六點），頭頸部淋巴結紅腫疼痛較前減輕。脈由浮滑數轉為浮略數。身涼而脈未靜，何也？餘熱尚存，灰中有火，有反彈之勢。治療當乘勝追擊，故繼服剩餘中藥（晚七點半）清解餘熱。當晚八點左右，體溫反彈至37．3℃。雖反彈，然熱之大勢已去，體溫必將呈螺旋式下降。服第二次藥後，自覺週身烘熱，微微汗出。此為透邪外出之徵兆也。何為透邪？發汗即是透邪，脈不靜則透邪不止。晚九點，體溫退至36．9℃。晚十一點，體溫退至36．6℃。呈現螺旋式下降。
外感之病，若來勢洶洶，大有吞吐之勢，其治必當大刀闊斧。此時，作秀最害人。
二診（2015年5月17日）：晨六點半，體溫36．5℃。從昨晚11點至今晨，脈靜身涼。現頸部、耳前、耳後、頜下等淋巴結腫痛大為減輕，患部皮膚潮紅腫脹明顯消退，留有輕微壓痛，應當接近恢復期。
起病初的發熱無汗惡寒期，大約持續了五個小時。從最初的38℃開始口服湯藥（下午2：00、7：30各服半副）到晚上11點熱退後未復升，大約9個小時。
晨八點，服前方1/4劑。下午兩點，服1/8劑。清餘熱，以鞏固療效。總共服了1．375劑中藥。
三診（2015年5月18日）：今查血常規：白細胞：5．12×109/L，單核細胞：10．5%↑，紅細胞：5．02×1012/L，血紅蛋白：159g/L，血小板：168×109/L。EB病毒抗體：EB病毒衣殼抗原IgG抗體：陽性，EB病毒衣殼抗原IgM抗體：陰性，EB病毒核抗原IgG抗體：陽性，EB病毒早期抗原IgM抗體：陰性。頭頸部淋巴結B超：雙頸部及耳前淋巴結增大（右側大者1．4cm×0．7cm，左側大者0．8cm×0．4cm）。腮腺B超：未見明顯異常。
昨晚頸部淋巴結及耳前淋巴結疼痛略有反覆，今晨體溫36．5℃，見舌淡紅，苔薄黃膩，邊有齒痕，脈小滑。考慮熱毒未盡，脾虛濕滯。調方予清熱散結，透邪解毒，健脾化濕治療。
方藥：柴胡15克，葛根30克，升麻15克，夏枯草45克，玄參15克，浙貝9克，黃芩15克，龍膽草9克，竹葉15克，馬勃15克，殭蠶6克，野菊花30克，生黃芪15克，清夏9克，陳皮6克，貓爪草30克，魚腥草30克，紫花地丁30克，生薑3片，大棗3枚。6劑。
今日服上方一劑。
四診（2015年5月19日）：今晨體溫正常，自覺頸部、耳前淋巴結疼痛減半，已無明顯紅腫熱感。
從今日起，一日服半劑。
五診：（2015年5月20日）：今複查血常規+HCRP：白細胞：3．63×109/L↓，單核細胞：9．1%↑，紅細胞：4．92×1012/L，血紅蛋白：151g/L，血小板：190×109/L，HCRP：13．85mg/L↑。免疫球蛋白正常。複查頭頸部淋巴結B超：雙頸部及耳前淋巴結較前縮小（右側大者1．2cm×0．4cm，左側大者0．8 cm×0．4cm）。
繼服上方半劑。
六診（2015年5月21日）：服上方共2劑後，刻下：無發熱，頭頸部淋巴結腫痛完全消失，諸症痊癒。
仝小林病例答疑
（一）沈劍剛教授（香港大學中醫藥學院）問：
仝小林教授，這次生病經歷，您親身體驗了整個過程，然後總結了疾病發展過程、發病特點及治療用藥的體會，殊為寶貴，我有幾點疑問和建議：
1． 用柴葛解肌加減：為何去白芍卻加用且重用蘆根？
2．為何龍膽草僅9克，若重用如何？
3．談到用大黃，為何方中未見此藥？
4．因病速起，發病之時仍有表證，我還會考慮用桔梗輕靈之性，保留桔梗之走表之功效，您意下如何？
5．請談談重用甘草之意。
6．有關不同微生物所致外感的寒熱特徵您有何見解？
仝小林教授答沈教授問：
1． 沈劍剛教授，我服用柴葛解肌湯時，已無惡寒但有發熱，故無須羌活、白芍、桔梗之類。若真是感受了風寒之邪，風寒束表，荊防羌類宜早用，打開腠理，協力發汗。此病純屬感染，全無外感風寒，這類藥可不用。此方重用柴胡、葛根、蘆根、石膏，起發汗解熱、透邪外出之用。
因為考慮病位在少陽，所以用了柴胡、黃芩、龍膽草、車前草。另外，龍膽草、車前草，也是針對發病前的濕毒。選用野菊花、金銀花，因這兩味藥即可以解毒，又可以透表。蘆根，在瘟疫治療中是要藥，清熱解毒、利尿透邪，但用量要大，一般在30克以上，我常用60~120克，退熱效果好。
2．重用龍膽草未嘗不可，但太重，不利透表。方藥有勢，整方之勢，全在藥物配伍。
3．關於大黃，因為我發病在晚上，無藥可以選擇，最接近的就是防風通聖散（家裡有備），我一次服了四袋。服後兩個小時左右，汗出臻臻，熱稍退。但第二天，體溫復升至38℃。此藥中有大黃，我在藥後十幾個小時，腹瀉三次，故方中未再用大黃。
4．桔梗，偏於肺衛走表。我在太陽表實證中，一般不用。
5．我用的是生甘草，重在解毒。
6．不同微生物所致外感的寒熱特徵，可以從伏氣溫病來研究，特別是完全沒有外感誘發的疾病。比如，慢性腎盂腎炎急性發作，其誘因可能就是勞累後，發作時，惡寒極重。再比如，慢性膽囊炎急性發作，其誘因可能就是飽餐、進食油膩食物後，見發熱同時伴有惡寒。這些多為細菌感染，容易查清。伏氣溫病，與外感的治療完全不同，需直搗巢穴。可以不看惡寒。
（二）祝捷醫師（中日友好醫院）問：
仝小林教授，我有幾個問題向您請教：如果是我，可能遵普濟消毒飲之義，加用殭蠶、連翹、牛蒡子等疏風清熱解毒之品透達外邪、兼解毒消腫，因連翹為瘡家之聖藥，甚至變銀花為連翹，您為什麼當時完全沒取普濟消毒飲之義呢？
仝小林教授答祝捷醫師問：
祝捷醫師，用普濟沒有問題，預想也會取得療效。但就我的情況而言，發病前一段時間，濕毒較重，正在服清肝膽濕毒的中藥。所以，取龍膽瀉肝湯的龍膽草、車前草、黃芩。雖未用普濟消毒飲，但取了五味消毒飲中的銀花、野菊花，用之解毒而透表。透表，連翹不如銀花。只要大的原則對，可選之藥會很多。此病例，為濕熱毒內伏，新感外邪，治當積極透邪為要。
（三）沈仕偉醫師（浙江省玉環縣人民醫院）問：
仝小林教授，此病由皮膚感染引起，為濕熱火毒之邪乘隙侵入，郁阻肌膚而發，屬於伏氣溫病的範疇，治療當清熱利濕解毒。您提到當積極透邪，透邪的目的為何？
仝小林教授答沈仕偉醫師問：
沈仕偉醫師，所謂的伏氣溫病，是一類以發熱為主症，從內而發的疾病。發病時，可以有發熱惡寒之表症，但無表邪。故伏氣溫病的辨識，至關重要。治伏氣，且莫為表症障眼，可從營血入手，直搗其穴，此治療之最緊要之處。此病為濕熱火毒之邪乘隙侵入，起病見惡寒發熱，繼而只發熱不惡寒，且無鼻塞流涕、咽痛等症，可參照伏氣溫病來論治，故方中予黃芩、龍膽草、金銀花、野菊花、車前草清熱利濕解毒，直搗巢穴。另外，還需要積極透邪，為何要透邪？便是給邪氣以出路。方中的柴胡、葛根、蘆根、石膏，便是透邪，引伏氣溫病透表而散。
病例討論
沈劍剛教授：此次疾病，您用雷霆之勢阻遏病勢，截斷扭轉了病情的進展，縮短了病程，這是我從您這次經歷中學到的最大體會。
仝小林教授：沈劍剛教授，外感之病，若來勢洶洶，大有吞吐之勢，其治必當大刀闊斧，所謂兩軍相遇勇者勝。所以用藥必須狠、準，用量必須足，才能打中疾病之七寸。如吳鞠通曾云：「治外感如將，兵貴神速，機圓法活．．．．治內傷如相，坐鎮從容，神機默運……」。
對於急病，我主張用兩個策略：鯨吞和進逼。何為鯨吞？便是大小合適，速戰速決，一步到位。在治療，鯨吞法，就是大刀闊斧，斬關奪隘，一鼓作氣，鳴金收兵。常用於正氣尚足，病勢初萌，速效以求短程。而進逼，則是向目標步步逼近。在治療，進逼法，就是層層圍堵，不留縫隙，步步為營。常用於外感初起，大劑足量，首量加倍，一日數服，小效加量，大效遞減等手法。
沈劍剛教授：您對用量有何考慮？
仝小林教授：關於用量，我認為對量的運控能力，是衡量一個醫生臨床水平的重要尺度；能把握症、證、病之進退，準確而精準的用量，是一個醫生成熟的標誌。用量的大或小，關鍵還是看是否合乎病情。
如我們所提倡的經方大劑量，並非一味的大劑量，而是主要針對特定的病情（急危重症）、特定的階段（急性發作期）所採取的快速起效、遏制病勢的措施。病情一旦得到有效控制，則中病即止或中病即減，改用丸散膏丹善後調理。所謂合理用量在病情，大小巧用總相宜。在此病例中，可以看到我在體溫恢復正常後，藥物的服用量便減為1/4，繼而再減為1/8，即中病即減原則。
沈劍剛教授：俗話說「醫不自治」，大部分醫生能用此法醫人而不自醫，為何？顧慮太多，在用藥和劑量上，常對自己手軟。從某種意義上說，自醫要有足夠的膽識和對病機準確把握的自信。
仝小林教授：我常跟學生說：「工巧在臨證中歷練，膽識在經事中養成」。中醫幾千年來保持著旺盛的生命力，其根源在於臨床療效。一個醫生要想達到遣方用藥得心應手、妙手起沉痾，這需要長時間的臨床積累和探索。醫者自治，用藥能果斷不猶豫，便是一種臨床積澱、厚積薄發的表現。
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