《傷寒論》第28條說：「服桂枝湯，或下之，仍頭項強痛，翕翕發熱，無汗，心下滿微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白朮湯主之。」對這一條的理解，歷代醫家有去桂、去芍之爭。對於這種問題，在對中醫經典的研習中隨處可見。我們無法起古人於地下一問究竟，於是出現了長期的爭鳴。後世學者往往從不同角度進行解讀，並且多能自圓其說。對於這樣的情況，筆者認為，除了對後世解讀進行正誤判斷、取捨外，還應該有另一種態度，就是接納。對於上述問題，接納去桂、去芍這兩個方證，也許是對該條文最好的解讀。
桂枝去桂加茯苓白朮湯，從方藥組成來看，茯苓、白朮並用，在《傷寒論》中多是為飲停心下而設。桂枝湯為太陽病中風而設，以桂枝為解肌主藥。芍葯與桂枝相伍，有調和營衛之功。如果去掉桂枝，芍葯與茯苓、白朮相伍，該方就不具有治療「太陽中風」功能，而是以治療飲停心下證為主。也就是說，此方證的核心在於「心下滿微痛，小便不利」。由於裡飲內停，導致表氣不和，因此伴見「頭項強痛，翕翕發熱，無汗。」
如果是桂枝去芍加茯苓白朮湯，則仍然是治療「太陽中風」之方，只是所治療之證已不是單純的桂枝湯證，而是在「頭項強痛，翕翕發熱，無汗」的基礎上，出現了「心下滿微痛，小便不利」這一兼證，即飲停心下證。這時候治療單用桂枝湯是無效的，需要兼治裡邪，即需要「去芍加茯苓白朮」。
臨證時，上述兩種證型都可以見到，兩證型都屬表裡同病，只是前者重在裡飲停滯，後者重在表氣不和。如果不局限於「太陽病」和「水飲」，我們會發現臨床上急性發熱類病變以表裡同病最為多見。那麼，應該表裡先後治療還是表裡同時治療呢？如果表裡同治，應該側重於治表還是治裡呢？還有，裡邪是痰、飲、水、濕、氣滯、血瘀、食積、燥屎等等中的哪一種，或是哪幾種？這對辨證治療的精準度提出了更高的要求。
曾治療一位急性扁桃體炎患者，高熱，惡寒，無汗，咽痛，頭身疼痛，大便不行，舌紅苔黃，脈浮數有力。投大青龍湯1劑，汗出而熱不退。轉投白虎湯合大承氣湯1劑，大便瀉下而愈。此案為典型的表裡同病，服藥2劑而愈，療效也算快捷，但筆者診後思考，有沒有可能辨證更精細些，用方更到位些，兩步合作一步，1劑而愈呢？這種可能性是存在的。
筆者認為，我們現在讀到的《傷寒論》，不是一個人思想與經驗的體現，而是先聖後賢們共同的傑作。因此，對一名中醫來說，理性接納諸位後賢的思想也應算是對經典的一種學習。對《傷寒論》第28條兩種不同的解讀，也許會讓我們臨證時更具「理性」，面對複雜性病變更善於思考，辨證處方也更精細些。
隨機文章：
