常見的腹診及其意義

正常之腹診,腹部外形雖因男、女、老、幼、肥、瘦有種種之不一,總以皮膚滋潤光澤,「有色有氣」,皮肉相附,胸部平正對稱,虛裡(心尖搏動處)動氣隱約可見,腹部中央任脈按循時為一直道小凹之感覺,兩側肌肉飽滿有力,三脘平舒,大小腹相稱,小膜略隆於大腹,腰腹緊束,若扎一帶約束有力,臍眼凹人,推之牢固有力,腹部按撫柔而有力,全腹平實勻靜,無硬滿積聚等凝滯者為正常腹診。男人腹較硬實,女人腹較柔軟。少壯腹部「上虛下實」(心下柔軟小腹堅實)為正常,老年「上實下虛」為正常。少年如老年屬病態,老年如少年為元氣強固。

1、皮膚皮肉相附柔韌有力為正氣充足,皮肉相離軟緩無力為正氣不足,皮膚光薄如紙為元氣大傷,高年衰老多顯示預後不佳。肌膚甲錯為瘀血證或病久正虛,膚皮腫皮薄色澤按之沒指,甯而不起為水腫,皮厚色蒼腹滿屬氣脹,腹皮黃為黃疸,紅點隱隱為疹,如灑朱潑墨(虹、紫色)為斑。皮膚磊磊高起作癢為暗痿(蕁麻疹),色白如水細小如麻為白瘩,腹部青筋突起為鼓脹重證,腹脹而臍突為中氣衰數重證,臍小而淺推之虛浮移動不而為中氣元氣不足。水腫自上腫至下為外感,其邪在外易治;自下腫至上為內傷,其邪在內難治。腫先起於腹後散於四肢是中氣尚能驅邪於外易治,先起於四肢後人於腹部,病邪盤踞中氣日衰難治。

溫熱病診肌膚可知溫熱邪氣之鴟盛與輕微,熱邪盛則灼手,熱邪輕則手溫。察肌膚的潮潤與乾燥,從而可瞭解病之有汗與無汗。風熱鬱於肺而內閉營分,從血絡外出為疹,撫之而礙手。

在外科方面,常用撫按瘡瘍患處以辨膿之成否。手按之柔軟波動而有熱感者為膿已成,堅硬而無熱感者為膿未成,從而採取不同的治療方法。

觸診肌膚的方法可導源於《靈樞》診尺膚,診尺膚就是診察肘關節內側(尺澤穴)至寸口皮膚的緩急、滑澀以及寒溫等以判斷疾病的方法,與《素問》所說「循尺滑澀寒溫之意」相吻合。《靈樞·邪氣臟腑病形篇》說:「脈急者,尺之皮膚亦急;脈緩者,尺之皮膚亦緩;脈小者,尺之皮膚亦減而少氣;脈大者,尺之皮膚亦賁而起;脈滑者,尺之皮膚亦滑;脈澀者,尺之皮膚亦澀。」提示切脈與診尺膚有統一性。

2、脹滿脹滿為胸腹部膨滿之腹診,亦是病人的自覺症狀。脹和滿比較,滿輕面脹重,亦有時台稱和互稱。其症輕者平滿,重者膨隆高起,按撫濡軟為虛,硬滿為實。叩彈空聲新病多實,久病多虛。腹部脹滿叩彈鼞鼞然不堅為氣脹。脹滿按之隨手而起,如囊裹水之狀,為水脹。脹滿青筋繞腹有血絲為血脹。腹脹四肢細瘦為單腹脹。

脹滿中有邪滯(氣、水、血、食、蟲、積聚等)為實脹,正虛氣化不宜為虛脹。午後脹平旦減為虛脹;腹脹不減,減不足言,或腹滿時減復如故為實脹。腹不脹滿,自言脹滿為瘀血。上腹脹為逆,下腹脹為從,全腹脹滿直至心下,為難治之證。

胸脹氣急痰聲如湧,叩彈空聲為實;胸滿氣短,上氣不足,叩彈聲如敗鼓者為虛;一側胸滿叩彈濁實為水、血、膿等結於胸脅。腹脹滿叩彈鼞差然如鼓為氣脹,濁實面聲不揚為水脹。脹在「三脘」為胃病,脹在臍腹為脾病,少腹滿脹為蓄水或蓄血。發熱腹滿大便不通為陽明裡實證,腹滿下利為太陰裡虛證。腹部或左或右或上或下脹起,兼發熱焮痛多為內癰,無熱有磊塊多為積聚、腫瘤。

「痞」多在心下或脅下,亦稱為痞滿或痞硬等。痞滿證患者自覺痞塞滿悶但不痛,望聞滿脹或隆起,按撫飽滿肌肉略呈抵抗,亦可呈濡軟。叩彈鼞聲或濁實,臨床上有痞、痞滿、痞硬之區分。寒凝、氣滯、熱結、中虛、氣脹、水脹、瘀血、積聚等,都可出現痞滿。痞滿急性發病者多數為實證,久病痞滿多為虛實相兼或虛痞。

3、疼痛觸按時病人感覺疼痛,也有種種不同情況。胸脅痛按撫即痛,病位淺在肌膚筋骨之間;按撫如故,叩擊敲彈痛劇,病位深在胸脅內臟之中。脅痛拒按為肝膽實邪。腹痛喜按為虛,拒按為實,腹痛拒按手不可近者為大實證。肌膚之間按循有索條腫脹為經絡反應,應循經斷證。疼痛有磊塊為積聚腫痛。

4、腹硬:腹硬是按撫腹部有明顯抵抗堅實之感,可以有輕重程度之不同。輕則腹肌張力較大或僅腹直肌緊張,重則腹壁緊張或有石硬感(板狀腹)。腹硬可以在腹部之任何部位出現,多兼有明顯的疼痛;由於腹硬程度、性質之不同,又有硬、微硬、痞硬、硬滿、結硬、石硬等區分。腹硬多為實邪所致,寒、熱、內癰、瘀血、蓄水等均可出現;硬又為大結胸證之主要診斷條件,故為胸腹部實邪結聚之標幟。另外,腹硬也可因虛而出現,如「太陰病,若下之必心下結硬」。腹硬的虛實要根循證候,四診綜合分析來確定。

「結」與硬相近,但程度較輕。支結亦為心下硬滿,為腹直肌之隆起,如支撐心下,故亦名心下支結,往往兼有沖氣煩悶等感覺。

5、腹軟:腹軟為按撫腹部柔軟無力。此種現象多為虛證或只有無形之病邪(如寒邪、熱邪等)。無病之人腹軟為體弱正氣不足,尤其是下腹軟緩為腎虛元氣不足之證。

6、動氣:動氣為自覺胸腹中有悸動感,且於腹診中可觸摸到跳動,此種現象實為心臟或腹主動脈之跳動。但如跳動太過或節律失常,患者感到不適不安時,在中醫認為屬於病態。「虛裡」處跳動太過,為宗氣洩越之征。

一般認為動氣是虛證的腹候,應據辨證用相應的補法治療,而不能使用汗吐下等攻法。虛裡跳動洪大數疾或更代不齊而腹部動氣甚微,為元氣不足心腎不交。此類患者多為心力衰竭,若兼趺陽脈絕,則多致不救。

「沖氣」為患者自覺有氣自少腹上衝心胸之證候,多兼有動氣。沖氣多為虛人所患,為神經官能症之臨床表現,所以仲景說「從驚恐得之」。沖氣於客觀檢查上不能察出,但經常與動氣相兼或與腹直肌緊張同時存在,可做為診斷上的參考。

7、振水音:振水音為腹中水與氣相激盪所發出之聲音。擺動轉側病人腹部時常可明顯聽到,此即《千金方》所說之「腹中轉側有聲」,《內經》所說之「腸鳴濯濯」,《金匱要略》所說之「水走腸間,瀝瀝有聲」。《金匱要略》所謂之腸是兼胃而言的,用腸來代表腹部胃腸道,《傷寒論》「胃中有燥屎五六枚」,實為腸中有燥屎。振水音為蕾水、蓄膿、痰飲等常出現的腹證。

8、磊塊腹部有可見或可摸到之磊塊,固定不移,為五臟之積,即臟器腫大下垂等;或結邪如炎症包塊膿瘍、結核、腫瘤。磊塊多為實邪,然又多兼正虛。治療以祛邪為主,亦要兼顧正氣。

9、過肥過瘦腹部過度肥滿多為濕痰氣虛,過度瘦削為形不足,多為陰虛氣弱、中氣、元氣不足。形盛脈細少氣不足以息,或形瘦脈大胸中多氣者都是危候。

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