大承氣湯去芒硝，減枳實、厚樸用量，為小承氣湯，用於熱結不甚者。
方以示法，方以示例，經方也不例外，臨證者總宜隨證處方用藥。在處大、小承氣湯方時，每味藥的用量都當因證而施，因人而異。基於此，大、小承氣湯兩方的主要區別，對於臨證者而言，主要在於有無芒硝。
《傷寒論》在大承氣湯方證中多次提到「燥屎」，如215條：「陽明病，譫語，有潮熱，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也……宜大承氣湯下之。」此為古人臨證觀察所得。患者在服瀉下藥後，在瀉下之稀水糞便中，雜有堅硬之燥屎如球形，粒粒可數。燥屎排盡，諸症緩解。如腹中仍遺有燥屎，症狀即不能完全緩解，且數小時後緩解之症狀又復加重。而臨證體會，瀉下燥屎必用芒硝，此即本草書中所說芒硝「潤燥軟堅」。《此事難知》中在解讀大承氣湯時明確指出：「芒硝治腸轉矢氣，內有燥屎。」單用大黃，或配枳實、厚樸，通常無法瀉下燥屎。蓋大、小承氣湯方證之區別主要在於腹中有無燥屎。
大承氣湯去枳實、厚樸，增芒硝用量，加炙甘草，為調胃承氣湯。方書多謂調胃承氣湯有瀉熱和胃、潤燥軟堅之功，與小承氣湯相比，長於瀉熱，短於瀉實。大黃、芒硝相須為用，瀉熱通便，加炙甘草和中緩急，卻又減緩大黃、芒硝瀉下之功。故相對來講，調胃承氣湯長於瀉熱，在瀉熱中有和胃之功。但方中畢竟大黃、芒硝並用，倘臨證者使用較大量，其瀉下力量仍然可大，仍然可以有很好的瀉實之功。因此，單從長於瀉熱的角度去認識和應用調胃承氣湯似有片面之嫌。
方中有芒硝的潤燥軟堅，調胃承氣湯是可以治療燥屎內結之陽明腑實證的，只是瀉下力量較大承氣湯和緩而已。《衛生寶鑒》中載一案：「靜江府提刑李君長子，年一十九歲，至元壬午四月間，病傷寒九日。醫者作陰證治之，與附子理中丸數服，其證增劇。別易一醫作陽證，議論差互，不敢服藥。李君親來邀請予為決疑，予避嫌辭。李君拜泣而告曰：太醫若不一往，犬子只待死矣。不獲已遂往視之。坐間有數人，予不欲直言其證，但細為分解，使自忖度之。凡陽證者，身須大熱而手足不厥，臥則坦然，起則有力，不惡寒，反惡熱，不嘔不瀉，渴而飲水，煩躁不得眠，能食而多語，其脈浮大而數者，陽證也。凡陰證者，身不熱而手足厥冷，惡寒蜷臥，面向壁臥，惡聞人聲，或自引衣蓋覆，不煩渴，不欲食，小便自利，大便反快，其脈沉細而微遲者，皆陰證也。診其脈沉數得六七至，其母雲，夜來叫呼不絕，全不得睡，又喜冰水。予聞其言，陽證悉具，且三日不見大便，宜急下之。予遂秤酒煨大黃六錢，炙甘草二錢，芒硝二錢，水煎服之。至夕下數行，燥糞二十餘塊，是夜汗大出。翌日又往視之，身涼脈靜矣。」本案為燥屎內結之腑實證，用調胃承氣湯下之而愈。用大承氣湯亦或可愈，但不宜用小承氣湯。
《此事難知》中談到大、小、調胃三承氣湯時就明確指出：「以上三法，不可差也。若有所差，則無形者有遺。假令調胃承氣證，用大承氣下之，則愈後元氣不復，以其氣藥犯之也；大承氣證，用調胃承氣下之，則愈後神癡不清，以其氣藥無力也；小承氣證，若用芒硝下之，則或下利不止，變而成虛矣。三承氣豈可差乎？」
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