經方解表識未了(下)

通過臨床不斷探索和反覆閱讀有關條文,越來越感到認識表證的重要性,認清表證事關治療的成敗,本案治驗的關鍵:一是本案有表證,是表裡同病;二是解表取微汗。

認清本案有表證甚為重要,患者發熱汗出2月不退,眼干、口乾、汗出身熱、惡寒、全身皮膚刺痛按之不痛、頭痛、耳鳴心煩。讀《傷寒論》48條可明:「二陽並病,太陽初得病時,發其汗……若發汗不徹,不足言陽氣怫郁不得越,當汗不汗,其人煩躁,不知痛處,乍在腹中,乍在四肢,按之不可得,其人短氣但坐,以汗出不徹故也,更發汗則愈。」本案汗出多、惡寒、週身皮膚刺痛、按之不痛、頭痛明顯,為太陽病證不罷;又據口乾、煩躁明顯,可知為二陽合病。其證治還可由《傷寒論》118條得到啟發:「火逆下之,因燒針煩躁者,桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之。」讀懂這一條是非常重要的,原文是說:本來是太陽病,病在表應以發汗解表治療,錯誤的治療反以火逆、燒針、攻下造成煩躁,主要原因是大傷人體津液,不但使症不解,還引邪入裡,形成太陽陽明合病,故使人煩躁;《傷寒論》有許多條文還記載了不正確的發汗,亦致人煩躁如第29條、147條、157條。由於誤治造成本方證,不論是古代還是現代臨床屢見不鮮,本例是常見典型,其特點是:長期用大量激素、布洛芬,西醫謂正確治療,而中醫認為這是不正確的,大發汗使表不解而裡熱盛,因而症狀反應為口乾、眼干、心煩、發熱、汗出惡寒、大便干、腨拘等,具體病情是:表不解裡熱盛,並見津血虛而致腨拘攣、大便干,即呈太陽陽明太陰合病的桂枝甘草龍骨牡蠣加術芍湯方證。

本案解表清裡生津血、解表退燒更是突出經方特點:後世疾病分外感、內傷,致使一些人認為慢性病無表證,經方認為不但急性病有表證,而且慢性病亦有表證。頭痛、惡寒、汗出發熱、皮膚刺痛,為表陽證中風證,治療必以桂枝湯類方發汗解表,治療不注意解表是錯誤的,西藥用大量的布洛芬等過度發汗,使汗大出表不解,且津傷入裡,使病情加重,前醫不重視48條所論,用養陰清熱重劑只治裡,不注意解表,因而熱不退。這裡要特別注意的是,發汗解表要恰到好處,不能發汗太過,《傷寒論》有多處記載,反覆強調不可發汗太過,如第12條桂枝湯煎服法中記載:「煎取三升,去滓,適寒溫,服一升……遍身漐漐微似有汗者益佳」;第35條麻黃湯煎服法:「煎取二升半,去滓,溫服八合,覆取微似汗」,第38條大青龍湯煎服法:「煮取三升,去滓,溫服一升,取微似汗。」第48條:「二陽並病……如此可小發汗。」《金匱要略·痙濕暍病》第18條:「若治風濕者,發其汗,但微微似出汗者,風濕俱去也。」強調解表是「微似汗出」。本案長期大量服布洛芬,大汗出不但使表不解,而且致使裡熱盛津血虛,治療這種表證,不但要小發其汗,更重要的是要同時清裡熱,養津血,故能使熱退,並使其他症狀好轉。

由以上兩案可知,臨證識表是非常重要的,治表主以發汗,當無表證用發汗治療,徒傷津液加重病情;當有表證時,不注意解表,使病情纏綿不愈,因此,必須重視表證的證治。

《傷寒論》詳細記錄、總結了前人有關表證證治經驗,如能用心解讀,心領神會,多能學以致用。但實踐說明,對表證證治的認識並非易事,一者是前人文獻記載不集中、不全面或不詳,或傳抄有誤、或缺乏認識,如桂枝茯苓丸只有《金匱要略·婦女妊娠病》篇一條記載,症狀只強調了瘀血,其他症狀很不明確,以藥測證,桂枝以解表降沖逆。又如《傷寒論》第106條:「太陽病不解,熱結膀胱,其人如狂,血自下,下者愈。其外不解者,尚未可攻,當先解其外,外解已,但少腹急結者,乃可攻之,宜桃核承氣湯。」桃核承氣湯方證有表證嗎?方中桂枝的作用是什麼?又如烏梅丸中有桂枝、柴胡桂枝幹薑湯中有桂枝,它起解表作用嗎?……這些都值得我們深思。對表證的認識,對藥物作用的認識,對表證的治療,古今並未十分明確,並未十分完善,需要後世經方醫家在臨床中反覆總結經驗,反覆探討提高認識,以逐漸完善其證治。

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