屈氏韌帶以下的消化道(包括空、迴腸，結腸與直腸)稱下消化道。上述部位的病變引起的出血稱便血，即下消化道出血，表現為血液由肛門排出，或者血液與糞便一同排出，血色多呈鮮紅或暗紅。如病變在空、迴腸或右半結腸，加之出血的量較少，出血速率較慢，則可排出黑便(柏油樣便)，此種情況易與上消化道病變所致的出血相混淆。此外，當上消化道病變出血時，如出血量大，速度快，血液在腸腔停留時間短時，也可表現為肛門排出暗紅、甚至鮮紅色血便，此種情況也易與下消化道病變出血相混淆，以上二種情況必須加以鑒別。
症狀體征
下消化道少量出血(少於500ml)時，可很快被機體代償而不引起明顯症狀；當出血量超過800～1000ml以上時，尤其是在較短期內丟失者，均可有頭昏、乏力、心悸、脈搏加快、血壓下降、皮膚蒼白等表現，更嚴重者可出現休克的表現。有上述表現時均提示為大出血。
大出血患者，當其頭昏、冷汗、心悸、皮膚蒼白等症狀消失，脈搏及血壓維持在正常水平則提示出血已經停止。
用藥治療
遇便血者，尤下消化道大出血，應根據病史、臨床表現及出血的特徵，認真地分析其發生出血的可能原因。同時應立即採取有效的止血措施，以盡快的達到止血的目的，從而為進一步尋找出血的病因創造條件。便血時應遵循以下治療原則。
一、一般治療措施：有失血性休克者應臥床休息，去枕平臥，給予吸氧。嚴密觀察神志、呼吸及脈搏、血壓等生命體征，並應觀察便血的量及色澤，記錄尿量。
二、補充血容量：便血量大、貧血明顯或已發生休克者，應積極補充血容量。以血漿代製品或全血為佳，有利於糾正休克。
三、應用止血藥物
1、6%～8%的去甲腎上腺素（正腎上腺素）溶液反覆灌腸或者冰鹽水反覆灌腸(冬季不宜多用)，除可起到止血作用外，還可起到清潔腸道的作用，從而為腸鏡檢查作準備。
2、凝血酶或白藥或白岌粉等中草藥溶於生理鹽水中灌腸，有時也可發揮止血作用。
3、靜脈給予常規止血藥物，如酚磺乙胺（止血敏）、維生素K1、氨甲苯酸（抗血纖溶芳酸）、6-氨基己酸或血凝酶（立止血）等。
4、有條件者可輸注冷沉澱(含各種凝血因子)或血小板等凝血成分。
5、腸系膜上或腸系膜下動脈選擇性(或超選擇性)造影時，如發現出血部位，可選用垂體後葉素或特利加壓素注入出血的血管內，有效止血率可達80%～90%以上。
四、積極明確出血部位或病因
1、腸系膜上、下動脈選擇性造影：該檢查在出血過程中均能進行。對明確出血的部位有極大的幫助，有時還可明確病因。
2、結腸鏡檢查：在基本止血後即可進行結腸鏡檢查，對全結腸(包括回盲部及迴腸末端)、直腸的病變有確診價值。發現出血灶後，可在內鏡下採用多種止血方法。
3、X線鋇劑檢查：出血停止後可進行鋇劑小腸造影或鋇劑灌腸造影，可協助發現多種導致出血的原發病。
4、對於疑難病例可進行膠囊內鏡檢查或新型小腸鏡檢查，以盡早明確診斷。
五、外科手術治療：少數經上述檢查及治療後仍不能止血或不能確立診斷者，可行外科手術探查。
預防護理
便血的自我檢測。
雖然便血非常常見，但是我們對於便血卻不能忽視。除了要採取措施積極預防外，我們還應知道便血可能預示著哪些疾病，以便出現便血後，我們可以進行初步診斷。
痔瘡：便血發生在排便過程中或便後，血色鮮紅，血與糞便不混和，出血量可大可小。
肛裂：引起的便血在臨床上也是較常見的，血色鮮紅，滴出或手紙擦血，便後有肛門劇烈痛疼。
直腸惡變：此類疾病引起的便血與痔瘡較為相似，便血呈鮮紅色，成滴狀附於大便表面。晚期伴有肛門直腸下墜和全身消瘦，大便次數增加，便秘與腹瀉交替出現。
直腸、結腸息肉：引起的便血，血色鮮紅、無痛、血與大便不混合，一些患者在大便的表面帶溝槽。
潰瘍性結腸炎：潰瘍性結腸炎引起便血，多半混有粘液或呈膿血便，並伴有下腹痛、發熱、便頻及裡急後重等症。
消化道疾病：一般來說如果大便呈柏油狀或呈黑紅色，出血部位多在於上消化道;如果血色紅，則多是下消化道疾病出血。
病理病因
引起便血的疾病很多，現根據出血病變的性質，將便血的病因分為5類。
一、炎症、潰瘍性因素?如下消化道的黏膜發生炎症或潰瘍時，因黏膜充血、水腫與潰瘍形成，當炎症或潰瘍侵蝕血管或血管通透性增加、小血管破裂均可發生便血。常見的疾病有：
1、腸道感染性疾病：常見的有細菌性痢疾、阿米巴痢疾、真菌性腸炎、假膜性腸炎、小腸結核、結腸結核、小腸鉤蟲感染、結腸血吸蟲病、出血壞死性小腸炎等。
2、炎症性腸病：如克羅恩病(Crohn病)或潰瘍性結腸炎。
3、放射性結腸、直腸炎：多系盆腔惡性病變接受放射治療後，局部腸黏膜受到損傷後導致出血，常表現為反覆、小量的便血。
4、缺血性結腸炎：多見於患有動脈硬化的老年患者，系因腸系膜的血運發生障礙而使腸黏膜發生缺血、潰瘍形成所致。病變以結腸多見，臨床表現為在劇烈腹痛後解出暗紅或鮮紅色血便。
5、白塞病：本病病因未明，多認為是免疫性血管炎引起血管閉塞，導致腸血供障礙而引起潰瘍性病變；也有學者認為本病與感染或遺傳有關。潰瘍發生在回盲部者最為多見，且易發生出血。
6、直腸或孤立性潰瘍：引起此種潰瘍的原因不甚明確，但潰瘍侵蝕血管即可引起出血。
7、結腸應激性潰瘍：近年來發現服用非甾體類消炎藥後，可導致便血，甚至表現為大出血，且多見於中老年患者。
炎症、潰瘍性病變是便血的常見病因。多數直腸和乙狀結腸的炎症與潰瘍可引起黏液膿血便；重型潰瘍性結腸炎、血吸蟲性肉芽腫可引起鮮血便；阿米巴痢疾常引起果醬色或暗紅色血便；少數腸結核或克羅恩病可發生大出血；出血壞死性小腸炎常排出暗紅、鮮紅或洗肉水樣便。總之，便血量及色澤常與病變大小、部位與出血速度有關。
二、血管性因素：出血系下消化道各種血管性病變，導致血管破裂或導致腸系膜血管缺血、腸黏膜的血供障礙所致。常見的病因有：
1、動靜脈畸形與血管發育不良：下消化道腸壁血管發育不良、畸形等血管性病變引起的出血，近10年來已引起重視，已成為便血的重要病因之一。可分為：
海綿狀血管瘤。
腸黏膜下血管發育不良。
血管畸形。病變約70%發生於結腸，其中又以右半結腸或盲腸多見。少數血管畸形發生在小腸。
2、遺傳性出血性毛細血管擴張症：此綜合征可發生於全消化道，如發生在小腸時易發生出血。本病罕見，屬家族性遺傳性疾病。
3、Dieulafoy病：病變發生在胃內者最多見，如發生在小腸或結腸時可引起便血。此病以中、老年患者多見，出血多因黏膜下血管受到炎症、潰瘍的刺激而發生破裂所致。
4、直腸、結腸及小腸黏膜下靜脈曲張：
疾病診斷
由於引起便血的疾病甚多，以下僅就常見的疾病作簡要的鑒別。
一、痔核或肛裂、肛瘺
1、是便血常見病因之一，尤其是內痔出血甚為多見。
2、血色一般為鮮紅，且與糞便不相混，也不含有黏液，多數情況下表現為大便後滴鮮血，尤在硬結大便時更易發生。
3、肛裂患者排便時常有疼痛感。
4、肛門視診及指檢常可確診。
5、肛門鏡或直腸鏡檢查有利於診斷，可直接窺視到痔核等出血灶。
二、細菌性痢疾
1、急性期常有畏寒、發熱、下腹部隱痛等症狀。大便常為膿血樣，每次量不多，常伴有裡急後重感；慢性期為間斷性發作的黏液、膿血便。
2、大便常規檢查可發現大量膿細胞、紅細胞及巨噬細胞；大便培養可發現致病菌(痢疾桿菌)，但慢性期大便培養的陽性率不高，僅15%～30%。
3、結腸鏡檢查可見病變黏膜呈瀰漫性充血、水腫，潰瘍多較表淺，且邊緣常不整齊。
三、阿米巴痢疾
1、大便多呈果醬樣，或呈暗紅色，量較多，常伴有膿性黏液，患者多有發熱、腹脹、腹痛及裡急後重表現。
2、大便常規檢查可發現成堆的紅細胞及少量白細胞，如找到溶組織阿米巴滋養體或包囊有確診價值。
3、結腸鏡檢查可見黏膜充血，但水腫不顯著，潰瘍一般較深，常為口小底大的燒瓶樣潰瘍，潰瘍間黏膜正常。病變可發生在大腸的任何部位。
四、血吸蟲病
1、有疫水接觸史，常表現為慢性腹瀉，大便呈膿血樣或為大便帶血。
2、常有血吸蟲病的其他臨床表現，如肝脾腫大、全血細胞降低等。
3、B型超聲波檢查可發現肝纖維化。
4、結腸鏡檢查可見直腸黏膜有粟粒樣黃色結節，有時還可見到潰瘍或息肉等，直腸黏膜活檢可發現有血吸蟲卵。
五、潰瘍性結腸炎
1、是一種病因未明的非特異性結腸炎症，病變呈反覆發作、緩解過程，遷延不愈。發作期有腹痛、腹瀉，常伴有裡急後重。本病常最早侵犯直腸與乙狀結腸，爾後病變可向上逐步漫延，直達回盲部；少數患者其病變可從右半結腸開始，再逐漸向左半結腸蔓延。大便一般為黏液膿血樣便，重者可為血水樣便。
2、大便常規檢查可見紅細胞、白細胞，但糞便多次反覆培養無致病菌生長。
3、病變活動期，結腸鏡檢查可見黏膜呈瀰漫性充血、水腫、淺表小潰瘍，黏膜脆性增加，觸之易出血；黏膜活檢，病理如發現腺體杯狀細胞減少及發現隱窩膿腫，對診斷有幫助。慢性期者腸道有時可發現炎性息肉，病程長者腸壁有增厚表現。
4、X線鋇劑灌腸對診斷也有幫助，可見到黏膜皺襞消失、結腸袋消失等表現。
5、抗菌治療效果差，而柳氮磺胺吡啶或5-氨基水楊酸、腎上腺糖皮質激素治療有效，可緩解病情。
六、腸套疊
1、排出黏液血便，常不含大便。腹部有時可觸及套疊的包塊。
2、X線鋇劑灌腸檢查不僅可明確診斷，還可達到治療的目的。
七、直腸癌
1、是常見的癌腫之一。凡35歲以上的患者，患有慢性腹瀉或有反覆發作的黏液膿血樣便，伴有裡急後重，經一般抗炎等治療無效時，應考慮有直腸癌的可能。
2、直腸指檢可發現病灶，對診斷甚有幫助。直腸癌多表現為腸壁上有不規則、質硬的腫塊，具有壓痛，腫塊表面常凹凸不平；指套上常帶有黏液、膿血。
中醫辨證論治
1、血熱動血證：大便秘結，下血鮮紅，肛門灼熱，身熱汗出，口渴飲冷，小便短赤，舌紅，苔黃干，脈沉數有力。清熱涼血止血。涼血湯：生地30克，丹皮12克，紫參12克，茅根30克，槐角10克，地榆15克，茜草12克，血余炭12克，黃芩炭12克，棕櫚炭12克，甘草6克，水煎服。
2、肝胃熱盛證：便血色黯，胃脘疼痛不適，口渴口臭，急躁易怒，噯氣，舌紅苔黃，脈弦數。瀉肝清胃止血。瀉肝湯：膽草12克，郁金12克，黃芩12克，生地30克，黃柏12克，澤瀉12克，防己12克，梔子12克，公英20克，地丁20克，地榆炭15克，棕櫚炭15克，甘草6克，水煎服。
3、瘀滯胃腸證：胃脘腹痛如刺，便血黯黑，面色無華或青紫，渴不欲飲，舌質紫暗或有瘀斑、瘀點，脈澀。活血化瘀、通絡止血。逐瘀湯：當歸12克，川芎10克，熟地15克，赤芍12克，桃仁10克，丹參20克，郁金12克，香附12克，佛手12克，枳殼12克，萊菔子12克，茜草炭10克，黃芩炭10克，甘草6克，水煎服。
4、熱毒蘊腸證：大便膿血相雜而下，肛門灼熱墜脹，裡急後重，腹痛如絞，口渴飲冷，舌質鮮紅或紫暗，苔黃干，脈數或疾。清腸解毒。清腸湯;公英30克，地丁20克，敗醬20克，虎杖15克，馬齒筧20克，白頭翁15克，秦皮12克，地榆15克，槐角12克，黃柏12克，血余炭12克，紫參12克，甘草6克，水煎服。
5、腸道濕熱證：便血鮮紅，或為膿血便，或色暗紅或紫黑如赤豆汁，大便不暢或稀溏，或肛門腫痛，或有腹痛，口苦，舌紅苔黃膩，脈濡數。清化腸道濕熱。化濕湯;地榆15克，槐角12克，馬齒筧20克，黃柏12克，澤瀉12克，防己12克，豬苓12克，茯苓15克，薏苡仁30克，元胡12克，茅根30克，生地炭15克，甘草6克，水煎服。
6、腸道瘀滯證：大便下血色暗紅，腹部刺痛。拒按，腹內或觸及包塊，舌紫暗或有斑點，脈弦澀。活血化瘀、理氣寬腸。理氣活血湯;香附12克，木香12克，佛手12克，枳殼12克，當歸12克，川芎10克，生地15克，赤芍12克，地榆炭15克，棕櫚炭12克，甘草6克，水煎服。
7、腸風絡傷證：便下鮮血，血下如濺，大便干結或為便洩，舌紅苔黃，脈弦。涼血祛風止血。涼血止血湯：生地30克，丹皮15克，紫參15克，茅根30克，黃芩炭12克，地榆炭15克，黨參20克，白朮15克，茯苓15克，棕櫚炭15克，三七粉6克，文蛤12克，甘草6克，水煎服。
8、脾虛氣陷證：大便下血色淡，排便無力，肛門自覺墜脹，精神疲倦，語聲低怯，舌質淡，苔薄，脈弱。補脾攝血。益氣止血湯：黨參30克，白朮15克，黃芪30克，茯苓15克，升麻12克，牡蠣20克，柴胡12克，補骨脂15克，肉豆蔻15克，茺蔚子15克，棕櫚炭12克，血余炭12克，鹿角膠10克，炙甘草10克，水煎服。
9、脾胃虛寒證：先便後血，便血紫黯，或為便黑如柏油樣，腹部隱痛，喜熱畏冷，四肢不溫，面色不華，神倦懶言，便溏，舌質淡，脈細弱。溫中止血。溫中湯：吳茱萸10克，乾薑10克，肉桂6克，薑黃12克，黨參20克，白朮15克，黃芪30克，茯苓15克，血余炭12克，棕櫚炭12克，山藥30克，龍眼肉15克，炙甘草10克，水煎服。
（山東省淄博市中醫院主任醫師、教授：曹元成）
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