案 例
戴某，女，76歲。2010年3月10日初診。
週身關節痛、肌肉痛1年餘，經多方診治不能明確診斷，治療也無療效。刻下症見：手指關節痛，腰、背、髖、膝疼痛，四肢肌肉也時有疼痛，時好時差，影響睡眠。伴見口乾、四逆、納差，時有身顫。舌苔白，脈細弦。辨六經屬太陰病，辨方證屬桂枝芍葯知母湯加茯苓、陳皮、狗脊證。處方：麻黃6克，桂枝10克，知母10克，白芍10克，蒼朮15克，制附子12克，茯苓12克，防風10克，炙甘草6克，狗脊15克，陳皮30克，生薑15克。7劑，水煎服。
2010年3月17日二診：諸症同前，大便偏干。辨六經屬厥陰、太陰合病，辨方證屬柴胡桂枝幹薑湯合當歸芍葯散證。處方：柴胡12克，黃芩10克，天花粉12克，生龍骨、生牡蠣各15克，桂枝10克，乾薑6克，當歸10克，白芍10克，川芎6克，蒼朮15克，澤瀉12克，茯苓12克，炙甘草6克。7劑，水煎服。
2010年3月24日三診：患者自訴第一方無效，而服第二方效果特別好。口乾、身痛、身顫、關節痛皆明顯減輕。舌苔白，脈細弦。上方乾薑改為10克，繼服7劑。
2010年3月31日四診：諸症繼續好轉，腰背疼痛較顯，手足較前溫和。舌苔白，脈細弦。上方加狗脊15克，7劑，水煎服。
2010年4月7日五診：週身感覺舒適、輕鬆許多，關節疼痛已不明顯，四逆無，睡眠也明顯改善，納食好，大小便正常。舌苔白，脈細弦。上方去蒼朮，加生白朮15克，澤瀉改為15克，狗脊改為12克，7劑，水煎服。
2010年4月14日六診：諸症俱已，無不適。囑上方繼服7劑，停藥。
體 會
辨方證是辨證的尖端
中醫學術流派不同，理論體系有別，但對於臨證者來說，所處方藥療效的有無及高低，取決於處方所治之證與病人所患之證的吻合程度，這是不爭的事實。我們可以用「君、臣、佐、使」破解麻黃湯的組成，用「三補三瀉」解讀六味地黃丸的組成，但我們發現，能如此熟練解讀和掌握方劑的醫生，並不全部是臨床療效高的醫生。為什麼？或許我們可以作這麼一個比喻：用藥如用兵，辨證論治的全過程包括「戰略部署」和「短兵相接」，我們所學的所有中醫理論儲備都是為戰略部署服務的，真正短兵相接是處方紙上的方證對應，而最終成敗見分曉的也正是短兵相接。正如本案，初診辨證似也正確，但方證不合，則無效。轉而二診方證相合，取效明顯。個中差別，需臨證者勤學苦思，另加「慧然獨悟」。
關於辨方證，胡希恕先生從臨床角度有過一段非常精闢的論述：「六經和八綱雖然是辨證的基礎，並且於此基礎上，亦確可制定施治的準則，有如上述，不過若說臨證的實際應用，這還是遠遠不夠的，例如太陽病依法當發汗，但發汗的方劑為數很多，是否任何一種發汗藥即可用之有效呢？我們的答覆是不行、絕對不行，因為中醫辨證，不只是辨六經八綱，更重要的是還必須通過它們，以辨方證的適應證，太陽病當然鬚髮汗，但發汗必須選用適應整體情況的方藥，如更具體地講，即於太陽病的一般特徵外，還要細審患者其他一切情況，來選用全面適應的發汗藥，這才可能取得預期的療效……辨方證是六經八綱辨證的繼續，亦即辨證的尖端，中醫治病有無療效，其關鍵就是在於方證是否辨得正確。不過方證之辨，不似六經八綱簡而易知，勢須於各方的具體證治細玩而熟記之。」（《胡希恕講傷寒雜病論》）
關於柴胡桂枝幹薑湯方證
柴胡桂枝幹薑湯方證見於《傷寒論》「太陽篇」第147條：「傷寒五六日，已發汗而復下之，胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝幹薑湯主之。」對於本方證的解讀，傳統多從臟腑經絡角度作解，認為證屬少陽而見脾虛、津傷者，或證屬少陽而見太陰虛寒者，或證屬肝膽鬱熱而見脾虛、脾寒者，等等。而馮世綸在傳承其老師胡希恕先生學說過程中，反覆研讀《傷寒論》第147條和148條，結合臨證實踐，明確提出本方證屬厥陰病而非少陽病。馮世綸在《解讀張仲景醫學》一書中指出：「諸家認為，本方證病位在半表半里看法是一致的，但歷來受以《內經》釋《傷寒》的影響，總認為半表半里為少陽，小柴胡湯證為少陽病代表，柴胡桂枝幹薑湯由小柴胡湯加減而來，故認為仍屬少陽，其原因是六經的實質不明。當知《傷寒論》的六經不是《內經》的臟腑經絡，而是八綱加入半表半里理念形成的六經，在半表半里病位有陽證、陰證，陽證為少陽病，陰證為厥陰病。」「乾薑易生薑是柴胡桂枝幹薑湯區別於小柴胡湯的大眼目，同時提示後人，小柴胡湯重在解半表半里熱，而柴胡桂枝幹薑湯偏於祛半表半里寒。」
柴胡桂枝幹薑湯是馮世綸常用方之一，諸病表現為寒熱錯雜之厥陰病者，多有用本方的機會。馮世綸臨證辨本方證著眼的要點是上有口乾（或口苦），下有便干，外有四逆。令筆者感興趣的是，如從臟腑、經絡角度作解，本方證當有脾虛、脾寒（或太陰虛寒），其用方重要指征之一就是便溏。但馮世綸依八綱釋六經，認為本方證當有便干，即148條所說「陽微結」。《胡希恕講傷寒雜病論》中明確指出：「大便微結者，可用本方，大便正常服本方可致微溏。」
對本案辨證論治的梳理
患者高齡，久病，體弱，四逆，納差，辨為裡虛寒之太陰病當屬合理，結合痺痛，辨為桂枝芍葯知母湯證，但用藥1周無效，反證辨方證有誤。二診著眼於口乾、便干、四逆，辨為厥陰、太陰合病的柴胡桂枝幹薑湯證合當歸芍葯散證，方證相對，取得佳效。連續5診，主證、主方不變，只在用量、用藥上微調，終收全功。馮世綸在使用柴胡桂枝幹薑湯時，每每合用當歸芍葯散，問及原因，馮世綸的答覆是：本方證多有血虛水盛。
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