定義
寒濕困脾證：寒濕之邪，困遏中焦，運化失司所表現的證候。臨床常見脘腹脹悶痞滿疼痛，食慾不振，嘔惡欲吐或黃疸等脾胃功能障礙及寒濕內盛的表現。
濕熱蘊脾證：濕熱之邪，內蘊中焦，納運失職所表現的證候。以脘腹脹滿痞悶，不思飲食，噁心欲吐，黃疸等脾胃功能障礙和寒濕內盛的症狀為特徵。
病因
寒濕困脾證：外感多因居處潮濕，冒雨涉水，久臥濕地；內因多由飲食生冷、瓜果水飲、酒食乳酪之品。脾為濕土，同氣相求，易受濕邪侵犯。濕邪重濁停滯，其性屬陰，最易損傷陽氣，陰寒內生，寒濕相合，困擾於脾，而成寒濕困脾證。
濕熱蘊脾證：其致病因素多由外感濕熱之邪，或濕邪不解，郁而化熱，濕熱合邪，蘊結脾胃，或嗜食酒酪肥甘，因酒生熱，辣而質濕，加之多食含有脂肪的食物，易醞釀濕熱而損傷脾胃。
寒濕困脾證和濕熱蘊脾證，皆是濕邪為患，常因體質強弱、陽氣盛衰而有寒濕、濕熱的不同。若素體陽盛，感受濕邪易從熱化而為濕熱；若素體陽虛，感受濕邪則易從寒化而成寒濕證。「陽盛則火化，化為濕熱；陰盛則水勝，化為寒濕」(《醫貫》)。「若其人色蒼赤而瘦，肌肉堅結者，其體屬陽，此外感濕邪，心易於化熱；若內生濕邪，多因膏粱酒醴，心患濕熱、濕火之症。若其人色白而肥，肌肉柔軟者，其體屬陰，若外感濕邪，不易化熱；若內生之濕，多因茶湯生冷太過，必患寒濕之症。」
病機
寒濕困脾證：其寒濕既可外受也可內生。外受之寒濕多為實證，內生之寒濕多在脾陽虛衰，水濕不運的基礎上形成，因虛致實，而為本虛標實證，水濕愈甚，愈困遏脾陽，脾陽愈傷，則水濕愈發停聚而不化，形成惡性的病理循環。寒濕郁遏中焦，阻滯肝膽，氣機不暢，膽汁外溢，則病發黃疸，屬陰黃。「陰黃之因，或熱病後，過用寒涼，或真陽素虛，太陰陰寒凝結，脾腎交傷，則陰黃之症成矣」(《症因脈治》)。若寒濕內阻，郁遏脾陽，水濕不運，停蓄腹內，氣機壅滯，則為鼓脹(腹脹如鼓)。若由脾陽虛所導致的寒濕內停，日久易損傷腎陽，形成脾腎陽虛，水氣內停，泛溢肌膚的水腫。
濕熱蘊脾證：濕熱熏蒸肝膽，膽汁外溢，則病發黃疸，屬陽黃。《諸病源候論》云：「黃疸候：此由酒食過度，腑臟不和，水谷相並積於脾胃，復為同濕所傳，瘀結不散，熱氣鬱蒸，令身體面目及爪甲小便盡黃。」若濕熱夾溫毒疫邪，蒸迫膽汁，不循常道而外溢，則病發急黃，高熱，口渴，起病急速。故《諸病源候論》說：「脾胃鬱熱，谷氣鬱蒸，因為熱毒所加，故卒然發黃，心滿氣喘，命在頃刻，故雲急黃。」若濕熱蘊結脾胃，脾不制水，水濕停聚，充塞隧道，壅遏氣機，則亦成鼓脹，腹大脹滿，如囊裹水。」若濕熱壅盛，脾胃不能運化水液，氣機升降失職，水液泛於肌膚、四肢而成水腫，若濕熱下注腸中，清濁不分，混雜而下，則成洩瀉；濕熱熏蒸腸道，腑氣鬱阻，氣血凝滯，損傷脈絡，化為膿血，則為痢疾，或大便下血，或為腸癰。
鑒別要點
寒濕困脾證：脘腹脹悶痞滿疼痛，口淡乏味，肢體沉重困頓，食慾不振，嘔惡欲吐，大便溏薄，小便不利，肢體浮腫，口不渴，或婦女白帶量多質稀，面色黃晦，或白睛、肌膚、顏面發黃，其色晦暗如煙熏，舌質淡胖有齒痕，苔白膩，脈濡緩。以寒濕內盛和脾運失健為臨床特徵。
濕熱蘊脾證：脘腹脹滿痞悶，不思飲食，噁心欲吐，頭身困重，大便溏薄，小便短黃，或白睛、肌膚、顏面俱黃，色澤黃亮如橘子。甚則起病急重，黃色如金，伴高熱，煩躁，神昏譫語及出血諸症。口苦，厭油膩，肌膚瘙癢，或浮腫，皮膚發亮緊繃，或不發熱或身熱不揚，舌質紅，苔黃膩，脈濡數。以濕熱內蘊和脾運化功能失調為臨床特徵。
鑒別分析
寒濕困脾證和濕熱蘊脾證，均由濕邪為患，故具備脘腹痞悶脹滿，不思飲食，噁心嘔吐，頭身困重，大便溏薄，黃疸，苔膩，脈濡的共同症狀。
寒濕困脾證和濕熱蘊脾證，均由於水濕內停，阻遏中焦，壅遏氣機，脾陽被困，進而影響脾胃的受納運化功能，氣機升降失常而致一系列消化功能障礙的症狀和體征。脾與胃同居中焦，脾喜燥而惡濕，胃喜潤而惡燥。脾與胃升降相因，燥濕相濟，納運相得，共同完成飲食水谷的消化、吸收、運輸功能，若濕邪外侵，常易困脾，同氣相求，而成濕壅中焦之變。脾陽虛或腎陽不足，溫運氣化水液功能失調，常致內濕停聚，損傷脾胃之氣，健運失職，致脘腹痞悶脹滿。濕困脾胃，胃不受納則不思飲食，胃失和降，胃氣上逆，則噁心嘔吐，濕邪困遏脾胃，脾氣不運，水濕不化，清濁不分，並走大腸，則大便溏薄。脾主身之肌肉，四肢為脾之外候，濕邪困脾，脾不能運化水谷，精微不布，濕邪困遏肌表經絡，陽氣阻滯不能外達，則頭身困重。濕邪阻遏中焦，脾胃邪實，反侮其不勝之肝膽，濕邪浸淫，肝膽失於疏洩，膽液被阻，不循常道，則外達肌膚，上溢白睛，不注膀胱而作黃疸。濕邪困遏陽氣，阻壓脈道，則苔膩，脈濡。
寒濕困脾證：因陰寒偏盛，水濕不化，水泛肌膚，則肢體浮腫；未傷津液，則口淡不渴；水濕阻遏，膀胱氣化不利，故小便短少。因此，《東醫寶鑒》：「水腫由脾虛濕勝，凝閉滲道，水漬妄行，故通身面目手足皆浮而腫，皮薄而光，手按成舉手即滿是也。」寒濕困脾證所致水腫，若因坐臥濕地，遠行涉水，或冒雨露而行，則水濕內侵，壅滯脾胃，影響三焦決瀆、膀胱氣化而致的水腫，多為陽水；若因脾陽不足，氣不化水，健運失職，水濕內停中焦，氾濫肌膚所致的水腫，多為陰水。前者腫勢逐漸蔓延全身，後者腫勢以腰以下，足跗部水腫為多見，且常易累及腎陽，而成脾腎陽氣俱衰的證候。寒濕下滲，帶脈不固，故帶下清稀量多。濕困中焦，脾胃運化水谷功能障礙，則精微不布，氣血化生乏源，不能上榮肌膚，故面色黃晦。即「寒濕內生，色必滯暗，變黃變黑，皆沉晦不明」(《醫原》)。若寒濕壅阻中焦，阻滯肝膽氣機，膽汁不循常道，泛於肌膚、白睛，下流膀胱而發為黃疸，以寒濕為主，稱為陰黃。故《臨證指南醫案》云：「陰黃之作，濕從寒水，脾陽不能化熱，膽液為濕所阻，漬於脾，浸淫肌肉，溢於皮膚，色如熏黃。」陰黃之黃疸表現為白睛、肌膚、顏面發黃，其色晦暗如煙熏。舌質胖有齒痕，為水濕上浸，舌體胖大而受齒緣壓迫所致。濕困氣機，故脈來怠緩。
濕熱蘊脾證：因濕熱交阻中焦脾胃，熏蒸肝膽，肝膽疏洩失職，膽汁不循常道而外溢，發為黃疸。濕熱為患，多為陽黃，「陽黃之作，濕從火化，淤熱在裡，膽熱液洩，與胃之濁氣共並，上不得越，下不得洩，熏蒸遏郁，侵於肺則身目俱黃，熱流膀胱，溺色為之變赤，黃如橘子色」（《臨證指南醫案》)。陽黃，其白睛、肌膚、顏面俱黃，色澤黃亮如橘子，甚則熱毒熾盛，逼迫膽汁外溢，上擾心神，則黃色如金，高熱，煩躁，神昏譫語。濕熱浸淫肌膚，則肌膚瘙癢。濕熱交蒸，脾不制水，流於肌膚經隧之間，則病發水腫，繃緊光亮，「濕熱身腫之症，身熱面黃，小便赤澀，胸腹脹悶，四肢黃腫，口渴心煩，此濕熱作腫，即陽水之症也」(《症因脈治》）。濕熱內熏，膽汁排泄不利，上溢則口苦，「邪在膽，逆在胃，膽洩液則口苦」(《靈樞》)。濕熱相結，因濕性粘滯重濁，熱為濕遏，膠結難解，故身熱不揚，發熱不為汗解。舌質紅，苔黃膩，脈濡數，均為濕熱內盛的徵象。
寒濕困脾證和濕熱蘊脾證，就其臨床症狀而言，二者均有黃疸，卻有陰黃、陽黃之分。寒濕困脾證，其表現為面目肌膚發黃，黃色晦暗如煙熏，即陰黃；濕熱蘊脾證，其表現為白睛、肌膚、顏面俱黃，色澤黃亮如橘子，甚者病發「急黃」，屬陽黃。二者均可有水腫，前者為肢體浮腫伴小便量少色清稀，大便溏薄，口不渴；後者浮腫，皮膚發亮緊繃，伴小便短黃，大便溏瀉不爽或秘結，身熱不揚。即前者有寒濕內盛的表現，後者有濕熱內蘊的表現，從二者的舌脈比較，更證明了這一點，寒濕困脾證，舌質淡胖有齒痕，苔白膩，脈濡緩；濕熱蘊脾證，舌質紅，苔黃膩，脈濡數。
寒濕困脾證和濕熱蘊脾證，就其病機病勢而言，前者病機為：寒濕內困脾胃，運化功能障礙，水濕不運，氣機升降失調，甚則浸淫肝膽，膽汁外溢，可出現黃疸(陰黃)，本證日久，可損傷脾胃之氣，氣滯濕阻，形成鼓脹，或脾氣虛證、脾腎陽虛證。後者病機為：濕熱中阻，壅遏脾胃，運化失職，氣機不利，熏蒸肝膽，膽汁外溢，故發黃疸(陽黃)，亦可暴發陽黃。若濕熱壅阻經隧，氣滯濕阻，則病發鼓脹；若水濕泛溢肌膚，則病水腫；若濕熱下注大腸，則出現洩瀉或痢疾的大腸濕熱證。總之，二者均有脾胃功能障礙，病位均在中焦脾胃，但前者病性屬寒屬陰，後者病性屬熱屬陽。前者初起急性期，多表現寒濕內盛，故屬實證，慢性階段，總因脾陽素虛，水濕不運或復感外濕，內外相引，合而致病，常為本虛標實證。後者濕熱為患，既可外感，又可內生，屬實證，寒濕困脾證和濕熱蘊脾證，二者也可互相轉化。
寒濕困脾證和濕熱蘊脾證，就其病因病史而言，前者有冒雨涉水，居處濕地，飲食生冷瓜果的病因，後者亦可有上述病因，但應有濕郁化熱的病理過程。前者，體質陽虛易感寒；後者，體質陽盛易感熱，因此前者可有陽虛的病史，後者可有陽盛的病史。
寒濕困脾證，治療宜散寒除濕，健脾溫中，方用茵陳四逆湯(《張氏醫通》)；濕熱蘊脾證，治療宜清化濕熱，健脾利膽，方用茵陳蒿湯加減(《傷寒論》)。正如《類證治裁》所云「陽黃系胃腑濕熱熏蒸，與膽液洩越，上侵肺則發而為黃，其色明如橘子，治在胃，茵陳蒿湯；陰黃系脾臟寒濕不運，與膽液浸淫，外漬肌肉，則發而為黃，其色晦如煙熏，治在脾，茵陳四逆湯。」此外，急黃一證，因「殺人最急」，《雜病源流犀燭》故治療宜瀉熱涼血，解毒開竅，方用神犀丹(《溫熱經緯》)。
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