近治高某，男，65歲，體力勞動者。於2011年1月13日外出受寒後出現惡寒、發熱、頭身疼痛，自服「去痛片」2片，「新康泰克」1粒，「羅紅黴素」4粒，當晚汗出、熱退、痛止，但突發眩暈，不敢少動。至次日下午眩暈漸止，但氣短不足以吸，胸悶、乏力，時有咳嗽。於2011年1月15日至其家中診治。診見：面暗體瘦，語聲無力，臥床懶動，動則氣短，胸悶時咳，痰不多，脘腹無不適，知饑，進食尚可，大便少。無惡寒、發熱，無明顯汗出，頭有昏沉感。口中和，不喜飲。舌質淡暗蒼老，舌苔白，脈沉細緩。既往有咳嗽宿疾。綜合起病、脈證，考慮過汗損傷胸中大氣，辨證為大氣下陷，肺氣不利證。治以益氣升陷，佐以通調肺氣為法。方用升陷湯加減。肺氣不利，且兼顧宿疾，加杏仁、陳皮;體弱無熱，不用知母。處方：生黃芪30克，桔梗9克，升麻6克，柴胡6克，炒杏仁12克，陳皮9克。4劑，水煎服。
上方服1劑則氣短明顯減輕。服4劑諸證俱失，恢復勞動。
本案診後，筆者突發奇想，如果李東垣遇到大氣下陷證，該如何處方呢?果真如張錫純所說「是以東垣於大氣下陷證，亦多誤認為中氣下陷，故方中用白朮以健補脾胃……」嗎?
升陷湯的由來
「大氣入於臟腑者，不病而卒死矣。」語出《靈樞·五色篇》。張錫純作解為：「以膈上之大氣，入於膈下之臟腑，非下陷乎?大氣既下陷，無氣包舉肺外以鼓動其闟辟之機，則呼吸頓停，所以不病而猝死也。」張氏基於「誠以醫者以挽回人命，為孜孜當盡之天職，至遇難治之證，歷試成方不效，不得不苦心經營，自擬治法」，在臨證中發明大氣下陷證，創立升陷湯方。
《醫學衷中參西錄》：「升陷湯：治胸中大氣下陷，氣短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘;或氣息將停，危在頃刻。其兼證，或寒熱往來，或咽干作渴，或滿悶怔忡，或神昏健忘，種種症狀，誠難悉數。其脈象沉遲微弱，關前尤甚。其劇者，或六脈不全，或參伍不調。生箭芪六錢，知母三錢，柴胡一錢五分，桔梗一錢五分，升麻一錢。」「氣分虛極下陷者，酌加人參數錢，或再加山萸肉(去淨核)數錢，以收斂氣分之耗散，使升者不至復陷更佳。若大氣下陷過甚，至少腹氣墜，或更作疼者，宜將升麻改用錢半，或倍作兩錢。」「至隨時活潑加減，尤在臨證者之善變通耳。」
升陷湯所治
非由「內傷脾胃」而生
理論上講，張錫純所講「大氣」也屬於李東垣所講的「胃氣」範疇。《脾胃論》：「真氣又名元氣，乃先身生之精氣也，非胃氣不能滋之。胃氣者，谷氣也，榮氣也，運氣也，生氣也，清氣也，衛氣也，陽氣也;又天氣、人氣、地氣，乃三焦之氣，分而言之則異，其實一也，不當作異名異論而觀之。」李東垣著書立說，始終在「發明脾胃之病，不可一例而推之，不可一途而取之，欲人知百病皆由脾胃衰而生也。」不可能會無視大氣下陷病變。
但粗檢李東垣著作，書中並未見類似大氣下陷證的表述和相應方治。難道大氣下陷證不屬於李東垣所說的「所生受病者」，不屬於「肺之脾胃虛」?
想到此，突然明白，答案應該是肯定的：不屬於。至少不完全屬於。因為李東垣所說的「所生受病者」、「肺之脾胃虛」都是指病變由脾胃虛而生，由「內傷脾胃」而生，而張錫純所說的「大氣下陷證」並不是由「內傷脾胃」而生。
儘管《醫學衷中參西錄》中指出，大氣下陷證外感、內傷皆可引起，但以內傷為多見。「大氣下陷之證，不必皆內傷也，外感證亦有之。」但此處內傷，並非內傷脾胃，或者說並非以內傷脾胃為主，而是內傷「胸中大氣」，很多病例可以絕無脾胃不足見症。也就是說，大氣下陷證是在李東垣「內傷脾胃學說」視野之外。
正如上案，儘管患者素體脾胃並非強健，本次發病也與其體虛(氣虛)不無關係。但診治時，患者並沒有相應脾胃病變症狀，故絕不會想到用補中益氣湯加減。也許，升陷湯與補中益氣湯二方證的主要區別即基於此理。當然，從二方證中我們也能看到醫學的傳承與發展。
升陷湯與補中益氣湯的區別
錫純作為一代大醫，臨證重視脾胃是其特色之一。所著《醫學衷中參西錄》中方劑篇內容，第一張方劑即為資生湯，取自「至哉坤元，萬物資生」之意，主藥為健運脾胃之於術、生山藥、生雞內金，「方中以此三味為不可挪移之品」。從金元至民國，張錫純應該受李東垣學說影響至深。
從升陷湯的組方來看，方中「以黃芪為主者，因黃芪既善補氣，又善升氣……與胸中大氣有同氣相求之妙用」;「柴胡為少陽之藥，能引大氣下陷者自左上升」;「升麻為陽明之藥，能引大氣下陷者自右上升」。此三味用意與補中益氣湯所用三味用意基本相同。應該說，升陷湯的組方思路來源於補中益氣湯。所不同的是，升陷湯沒有用人參、炙甘草、當歸身、橘皮、白朮，而是用了知母和桔梗。
根據《脾胃論》內容，筆者認為，李東垣是在五臟用藥法「氣短、小便利者，四君子湯中去茯苓，加黃芪以補之」的基礎上，結合升降浮沉補瀉用藥法，加入行春升之令的升麻、柴胡，以及和血脈之當歸、導氣之橘皮，從而組成補中益氣湯。也就是說，儘管補中益氣湯中君藥是黃芪，但是基礎用方是四君子湯。補中益氣湯和升陷湯方藥組成上的根本區別在於是否使用了四君子湯。
很顯然，四君子湯是治療脾胃氣虛之方。在兩個方證中，補中益氣湯證應該有明顯的脾胃氣虛證，而升陷湯證則不應該有明顯的脾胃氣虛證。如後者兼夾有脾胃氣虛，當如張錫純所說「酌加人參數錢」，甚者改用或合用補中益氣湯加減。
至於升陷湯方中桔梗，因病位在胸，「桔梗為藥中之舟楫，能載諸藥之力上達胸中，故用之為嚮導也。」有如補中益氣湯方中，因病位在脾胃，用橘皮流通脾胃之氣。
升陷湯方中用知母，是基於黃芪「性稍熱」，「故以知母之涼潤者濟之。」與補中益氣湯方中「和血脈」之當歸皆為佐用之品，皆在隨證加減去取之中。
「升陷」亦須重視脾胃
值得注意的是，脾胃為氣血生化之源，包括胸中大氣在內的人身諸氣，皆來源於脾胃生化或有賴於脾胃生化的補養。如大氣下陷是基於內因或外因的過度傷損，則補胸中大氣佐以升陷即可痊癒。倘大氣下陷是基於日久生化補養不足，或有生化不足的因素在內，則治療上必須重視脾胃生化，或益氣升陷與健運脾胃同施，或先予益氣升陷，繼以健運脾胃。否則，取效容易，但難收全功。
細思升陷湯，以黃芪直補胸中大氣為主，並未顧及大氣不足和下陷之由。這種組方理念與傳統四君子湯等方的組方理念有所不同，卻與西醫的「維生素療法」似乎有所類同。或許，升陷湯也是「衷中參西」的產物?
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