姜良鐸論伏邪與透法

伏邪學說首應溯源於《內經》,砥定於王叔和,發展於明清時代。伏邪亦稱為「伏氣」。伏邪顧名思義,「伏」是隱藏、潛伏;「邪」是指隨著氣候變異所產生,並具有一定毒性的致病因素。《靈樞·邪氣臟腑病形篇》指出:「正邪之中人也微,先見於色,不知於身,若有若無,若亡若存,有形無形,莫知其情。」 《素問·陰陽應像大論篇》云:「冬傷於寒,春必溫病;春傷於風,夏生飧洩;夏傷於暑,秋必痎瘧;秋傷於濕,冬生咳嗽。」

伏邪學說這一概念,歷來學者見解不一,有的本於《內經》理論,認為病邪的伏藏,都是前一季節感邪,後一季節發病;有的認為風寒無伏邪,溫暑也有隨感即發的;有的學者甚至不承認《內經》對病邪能夠伏藏的認識;亦有把「伏邪」當作特有的病因或病類來認識。尤其在邪伏的部位上,醫家們各執己見。

晉朝王叔和認為寒毒藏於肌膚。他指出,寒毒中而即病者為傷寒,中而不即病,寒毒藏於「肌膚」,至春變為溫病,至夏變為暑病。宋龐安常認為邪伏少陰,他指出:「伏氣為病,謂非時有暴寒而中人,伏毒氣於少陰經,始雖不病,旬月乃發。」自龐安常提出後,周禹載、葉天士、張路玉、章虛谷、王孟英、柳寶詒等都與龐氏所說一致。吳又可認為邪伏膜原,他在《溫疫論》中指出,邪自口鼻而感,入於「膜原」,伏而未發,不知不覺。其後蔣問齋、俞根初亦持此說。

毒邪的伏藏時間的長短,是受人體正氣強弱所左右,不是一律都要經過一季或兩季。只有在受到有關因素激發、引動時才從體內發出而發病。

伏氣溫病宜透解為其大法,「透」者,通也,顯也。透邪法在於促進氣血流暢,保證病邪向外出表的管道通暢,使怫郁之邪熱由裡向外轉化,或徑透出表衛而解。故姜良鐸治療伏氣溫病特別強調透邪。伏溫毒邪易灼陰傷津,易致正虛,清洩裡熱、固護陰液、先表後裡為其常法,而本病變化繁紛,治療又須辨證求因,靈活施治,是為變法。

宣透膜原法

此法用於溫疫初起,濕熱穢濁伏於膜原,見憎寒壯熱,寒熱如瘧,發無定時,胸悶嘔惡,頭痛煩躁,舌邊深紅,胎白膩如積粉,脈弦數。清代周學海補充描述了邪入膜原的證候,《醫學隨筆》中有云:邪入膜原,身中即隱隱常不自在,或頭常暈眩,或身常汗出,或常畏寒畏熱,或驟苦氣短,不能任勞,或四肢少力,或手心常熱,或小便赤澀,或大便常洩,或大便常秘,或飲食不消,或飲食倍增,或口常渴,或口淡少味,或舌苔倍厚,或夜不成眠,或多夢紛紜。

此時邪不在表,忌用發汗,胃腑不實,不宜攻下。宜化濕去濁透邪為主。薛生白指出:「初入膜原,未歸胃腑,急急透解。」

方用達原飲。以草果仁辛香化濁,辟穢止嘔,宣透伏邪;厚樸芳香化濁,溫開中宮,祛濕理氣;檳榔辛散濕邪,化痰破結,使邪速潰,三藥氣味辛燥,可直達膜原,一宣透,一溫開,一破結,調理氣機,以復脾運。配黃芩清熱燥濕,治內遏之濕熱,知母清熱滋陰,以防溫邪化火傷津,白芍斂陰和裡,以防諸辛燥藥之散耗傷陰,配甘草清熱解毒,調和諸藥。使穢濁得化,熱毒得清,陰液得復,病邪得解。

急透鬱熱法

伏氣春溫,伏熱久郁陽明,故初起即呈現陽明鬱熱實證,如壯熱,口渴,譫語,舌苔較黃,脈洪大。鬱熱當從外洩為易,法當以治裡為主而解肌兼之。溫熱之邪郁遏陽明,裡熱熾盛,宜清解鬱熱為主,鬱熱一清,其邪自散,所以有治裡而表自解者。

方用白虎湯加透肌之品,如葛根、連翹、蟬衣等,方重用生石膏,辛甘大寒,既解肌熱,透邪外出,又可生津止渴,以制陽明鬱熱,而重在清瀉肺胃,除煩熱。配知母清肺胃氣分之實熱,則津液不耗而陰液暗長,既助生石膏以清熱,又滋養熱邪已傷之陰。甘草、粳米和胃護津,以防寒涼傷中之弊。配葛根、連翹、蟬衣以增清熱解毒,引鬱熱之邪達表而解。

  扶正透邪法

伏邪久郁少陰,邪入既深,不能遽出,且初起即見,身重,嗜臥,倦語,脈沉。始先用藥深入腎中,領邪外出,則重者輕,而輕者即愈矣。少陰陰陽兩虛,不能鼓邪外達,邪機深伏者。如果只助其陰,而不鼓動其陰中之陽,恐其邪機仍深伏而不出。於大劑養陰托邪之藥中,必須佐以鼓蕩陽氣之品,使伏邪外達三陽。若能在大隊清滋之中加入一二味助陽之藥,往往立見正復邪潰,常用藥物有西洋參、玄參養陰益氣,黃芩、黃連、羚羊角清熱解毒,生地黃佐少量制附子補托少陰,配生地、淡豆豉滋陰透邪,桂枝、獨活透邪外達。以奏益氣助陽,寒熱並用,扶正透邪,邪祛正復之效。

養陰托透法

邪熱深伏少陰,耗液傷陰,正氣虧虛,無力托邪外達,宜採用養陰托透之法,以促伏邪外達為順。姜良鐸從喻嘉言仿仲景麻黃附子細辛湯以透邪中悟出,其法可遵,其方不可泥。傷寒傷人之陽,溫病灼人之陰,宜師其意而變其方藥,倡養陰透邪之法。姜良鐸治伏邪溫病遵葉天士之經驗,善用黃芩湯加味,黃芩湯清熱堅陰,配元參、淡豆豉養陰領邪外達,熱得清,邪得透。黃芩湯去大棗加生地、淡豆豉滋陰透邪;加白薇、粉丹皮清洩伏熱;加青蒿、白茅根疏透少陽春生之氣;加蟬衣、荊芥辛透達邪;加枇杷葉、海蛤殼清肅肺金,共奏養陰托透之效。

疏達托透法

邪熱郁伏少陰,伏邪多由三陽或肺胃而出,臨床可見少陰表現,又可見三陽或肺胃症狀。一面助陰托透在裡的少陰之邪,一面乘勢疏透三陽或肺胃外達之邪。疏透不僅為祛散外達之邪所必須,亦能保證少陰之邪外透之管道暢通,使深伏陰分之邪順利外透。疏達托透,相須為用。

伏邪未動者,伏於少陰;已動者,鬱於少陽。托透少陰之邪,選藥多用玄參、生地、淡豆豉、生牡蠣等;疏透少陽之邪,多選白芍、黃芩、青皮、柴胡、鱉甲等;加白茅根以助柴胡疏少陽生發之氣。少陰伏邪,由三陽而發,法當透少陰之邪,外洩三陽之路。宜用生地、豆豉、玄參托透於少陰,桂枝開透太陽,領邪外出。柴胡、白茅根疏透少陽樞機而達表。大黃蕩滌陽明鬱熱,配生石膏、薏苡仁、杏仁清氣滲濕,以宣展氣機。法度嚴緊,藥證合拍。

疏達外透,應注重斡旋少陽樞機,疏發一陽春生之氣,意在調動機體自身抗病祛邪能力以透邪外達。取太陽為少陰出路之說,即使太陽證不顯,亦應在滋陰或益陰扶陽的基礎上,加桂枝等開透太陽,使邪外透。姜良鐸吸取葉天士、柳寶詒二氏伏氣溫病應用透邪法的經驗,對於該病發熱期呈現少陰伏氣外發於太陽或三陽之證;低血壓期表現少陰虛損無力托邪外出而內陷之逆證,早期多採用涼血散血、解毒透邪法治療,取得了較好的臨床療效。

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