「瘡家不可發汗」與「汗之則瘡已」並不矛盾

《素問·五常政大論》云:「汗之則瘡已。」一般理解為在瘡瘍初起之時,正氣未虛,可應用開腠解郁藥物,給邪氣以出路,使毒邪隨汗而洩。

何謂瘡?廣義講,一切體表淺顯疾患都可稱為瘡,病機為「營氣不從,逆於肉裡,乃生癰腫(《素問·生氣通天論》)」。即營氣運行不暢,瘀阻於肌肉腠理之間,血鬱熱聚而生瘡癰。

以廣汗法(以汗為目的的所有方法)的思路來解「汗之則瘡已」,「汗」便不僅僅局限於「發汗」,而是理解為無論應用何法最終「自然得汗」,應用範圍也便不再是「瘡瘍初起之時,正氣未虛」,而延伸到外科疾病的始終。

《素問·陰陽應像大論》云:「其有邪者,漬形以為汗,其在皮者,汗而發之」;張介賓云:「瘡在表,則汗之則已」;《外科正宗》在腫瘍治法中說:「……飲熱就暖者,邪在表也,宜汗之」;薛己《外科樞要》中寫到「腫作痛,便利調和,脈浮而洪,其邪在表,當先托其裡以汗之」……總之,壅阻於皮膚血脈之間的毒邪,皆可隨汗而散。換言之,汗是「陰陽和合、營衛通暢」的標誌,也就是體表健康恢復的標誌,體表健康了,自然瘡就癒合了。

張潔古云:「治瘡之大要,托裡、疏通、行榮衛三法。」這便將汗法治「瘡」的總則做了具體的分解:「托裡者治其外之內……外之內者其脈浮數,焮腫在外,形症外顯,恐邪氣極而內行故先托裡以防其於也」;「疏通者治其內之外……內之外者其脈沉實,發熱煩躁,外無焮赤,痛甚,邪氣深於內也,故先疏通臟腑以絕其源」;「行榮衛者治其中也……內外之中者,外無焮惡之氣,內亦臟腑宣通,知其在經,當和榮衛也」。三者是言具體的戰術細節,而廣汗法之「汗」所言為戰略意圖,無論如何治療,「自然得汗」為其治療的目標和終點。

以上所言為:得汗,瘡才會「已」。而《傷寒論》85條所言「瘡家雖身疼痛,不可發汗」,又是何意呢?從字面上來理解,85條包含了兩層意思:一為瘡家不可用發汗的方法來治療瘡;二為瘡家即使有外感,偶爾用發汗之法也不可。

一為得汗,瘡才會「已」;一為瘡家不僅不可用發汗的方法來治療瘡,而且即使有外感,偶爾用發汗之法也不可。

錢瑛曰:「……瘡家氣虛血少,榮衛衰薄,雖或有傷寒身疼痛等表證,亦慎不可發汗。若誤發其汗,則陽氣鼓動,陰液外洩,陽亡則不能柔養,血虛則無以滋灌,所以筋脈勁急而成痙也。」準確地提示了「瘡家」的特徵在於「氣虛血少,榮衛衰薄」。「瘡家」,筆者理解為「素患瘡者」。當然,還有另外的一些觀點也應該引起我們的重視,如張童燕等認為「瘡」為「灸瘡」,「瘡家」為身上長有灸瘡的慢性病患者。「氣虛血少,榮衛衰薄」的人,如果使用「發汗」的方法,則因體液丟失而導致血容量下降,容易出現張仲景所謂之「痙」。可如果不將「汗」局限於「發汗」,而解為「得正汗」的思路,則「氣虛血少,榮衛衰薄」的人也是「可汗」的。

筆者認為,「瘡家不可發汗」與「汗之則瘡已」並無矛盾之處,是從不同的角度強調「汗」的不同方面的:即外科疾患為「在表」者,是應該用「汗」的思路來解決的,但對於體質虛弱者不可貿然「求汗」,要明白「汗」不僅有「發汗」一法,「陰陽和合、營衛通暢」之「自然得汗」、「得正汗」才是「汗」之真諦。

仲景的臨證也證實了這一點,一方面立虛人禁汗之誡,另一方面又創扶正發汗之法,如少陰表證,雖少陰陽虛,仍以汗法解表,方用麻黃附子甘草湯;《金匱要略·痙濕暍病脈證治》云:「太陽病,其證備,身體強,幾幾然,脈反沉遲,此為痙。瓜蔞桂枝湯主之。」

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