案 例
趙某，男，57歲。2010年3月17日初診。
心下痞滿、吞酸、噯氣、納差1年餘，纖維胃鏡檢查提示「慢性胃炎，十二指腸球部潰瘍，反流性食道炎」。經中、西藥物治療效果欠佳。診見：心下痞滿，吞酸，噯氣，納差，口乾喜飲，口苦，大便不成形，每日2~3次。無四逆。舌苔白，脈細弦。辨六經屬少陽、太陰合病。辨方證屬小柴胡湯合《外台》茯苓飲加烏賊骨、浙貝母方證。處方：柴胡12克，黃芩10克，清半夏15克，黨參10克，陳皮30克，枳實10克，茯苓12克，蒼朮10克，烏賊骨10克，浙貝母10克，炙甘草6克，生薑15克，大棗4枚。7劑，水煎服。
2010年3月24日二診：藥後心下痞滿、吞酸、噯氣減輕。上方去浙貝母，加砂仁6克，7劑，水煎服。
2010年3月31日三診：諸症進一步減輕，納食仍然欠佳。舌苔白，脈細弦。上方去烏賊骨，7劑，水煎服。
上方服14劑，納食好，諸症俱已，無不適，停藥。
體 會
心下痞滿，多因表邪未解，誤用下法，或中氣不足，痰濕鬱熱蘊結所致。《傷寒論》諸瀉心湯為治療心下痞的常用方。而《外台》茯苓飲方，多為時醫所不習用。
關於《外台》茯苓飲方證
《外台》茯苓飲方證出自《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證並治第十二》附方：「《外台》茯苓飲：治心胸中有停痰宿水，自吐出水後，心胸間虛，氣滿，不能食，消痰氣，令能食。」方由茯苓、人參、白朮、枳實、橘皮、生薑組成，用於中寒停飲所致心下痞滿（或胸滿、腹脹）、噯氣、納差者。馮世綸老師傳承其老師胡希恕經驗，常以本方加清半夏治療心下痞滿屬中寒停飲者。《解讀張仲景醫學》一書中指出：「本方加半夏則傚尤捷，不問其吐水與否，若以心胸滿不能食為目的活用於胃炎、胃下垂以及潰瘍諸病，均有良驗。」本方與旋覆代赭湯同屬治療太陰病方，書中指出二方的鑒別：「此與旋覆代赭湯均屬常用的治胃良方。本方證亦常有噫氣，但患者以噫氣為快，且大便多溏，與旋覆代赭湯證苦於噫氣不除、大便虛秘者顯異。」
本方與半夏瀉心湯同治心下痞滿。但本方用於裡虛寒之太陰病，半夏瀉心湯用於上熱下寒、半表半里陰證之厥陰病，臨證不可不辨。
對本案辨證論治的梳理
心下痞滿，吞酸，噯氣，納差，結合舌苔白，大便不成形，可辨為太陰病之《外台》茯苓飲加半夏方證。方中白朮改用蒼朮，意在祛濕化飲。陳皮用30克，清半夏用15克，為馮世綸老師在本方中的常用劑量。除上述諸症之外，尚有口乾、口苦，結合噯氣，脈中見弦，考慮有半表半里之少陽鬱熱，故合用小柴胡湯和解清熱。吞酸明顯，加用時方「烏貝散」（烏賊骨、浙貝母）意在制酸以治標。隨著症狀緩減，漸減治標之藥，加用溫運太陰之砂仁。方證相合，服藥28劑而收全功。
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