歷代醫家中,不乏善用經方者。若論活用經方,真正做到「圓機活法」者,清代醫家葉天士當為其中之一。當代醫家程門雪曾有一句中肯的評語:「天士為善用經方之法者,歷來諸家之用經方,當以此翁為最善於化裁。」
在葉天士醫案中,常有「小青龍湯去細辛」、「小青龍湯去麻黃」之用法,於是後世醫者總結葉天士用小青龍湯通常麻黃與細辛不並用。而對筆者臨證影響較大的是葉天士用小青龍湯去麻黃、細辛且合腎氣丸的用法。
《臨證指南醫案·痰飲》:「顧,飲邪氾濫,喘嗽,督損頭垂,身動喘甚,食則脘中痞悶,臥則喘咳不得息。肺主出氣,腎主納氣,二髒失司,出納失職。議用早進腎氣丸三錢,以納少陰,晚用小青龍法,滌飲以通太陽經腑。此皆聖人內飲治法,與亂投膩補有間矣。小青龍去麻、辛、甘、芍,加茯苓、杏仁、大棗。」
《三家醫案合刻·葉天士醫案》:「脈右弦左濡,秋涼宿飲,上泛咳嗆,入夜著枕欲寐,氣沖胃脘,心悸震動,必欲起坐。仲景論脈篇,弦為飲,背寒為飲,當治飲,不當治咳。飲屬陰邪,乘暮夜竊發,《金匱》法中,每以通陽滌飲,與世俗僅以肺藥疏降迥異,用小青龍減麻、辛法。桂枝、五味子、乾薑、茯苓、白芍、炙草、半夏。丸方:八味去附,加沉香。」
讀這兩則醫案,我們讀不出表邪,讀到的主要是正虛。試想,現實中的類似患者就醫,能有多少醫者想到用小青龍湯?即使試用小青龍湯(辨不出證而憑感覺試用),如加減不當,會出現什麼結果?
案中提到了當時庸醫之通病:面對此類患者,或「亂投膩補」,或「以肺藥疏降」。此弊至今仍可見到。
案中症狀表現既重且雜(尤其第一案),基本病機當為下元虧虛,寒飲氾濫。治療取用小青龍湯合腎氣丸通陽滌飲、溫補下元。小青龍湯通陽滌飲,故不取麻黃、細辛之表散,而用桂枝,加用茯苓,有治療飲邪之苓桂術甘湯方和五苓散方中用茯苓、桂枝意。下虛明顯,本為小青龍湯的使用禁忌。但去麻黃、細辛之發越,合腎氣丸之補益,則無損下元、動沖氣之弊。
筆者臨證治療哮證,每取小青龍湯通陽滌飲之功而久服。通常不去麻黃、細辛(使用小量),根據正虛與邪實的對比,逐漸加用補益之品。一般先加附子溫振陽氣,繼加人參溫補元氣,漸加補骨脂、菟絲子等溫補腎陽,後期始加熟地黃填補下元。