肝火上炎證：多因肝氣鬱結，日久化火，肝經氣逆火升所表現的證候。臨床以肝經所過部位的頭、目、耳、脅所表現的裡實熱證為特徵。
肝陽上亢證：多因肝腎陰虧，陰不制陽，肝陽亢盛於上所表現的證候。臨床常見頭痛、眩暈和腰膝酸軟、足輕頭重等上盛下虛的臨床特徵。
病因
肝火上炎證：多因情志不暢，憂思惱怒，五志過極化火，使肝火盛，或突然精神刺激，損傷肝木，火氣內生，或平素陽盛之體，易感熱邪，內傷於肝，引動肝經之火，循經上炎。或過用溫補辛燥之品，化火化燥，使肝經火盛。
肝陽上亢證：多因肝氣鬱結化火，損傷肝陰、肝血，肝之陰血不足，不能制約肝陽，則陽亢於上，或腎陰虧虛，多由房勞過度，劫奪腎精，水不涵木，陽失潛藏，肝陽偏亢，或過食辛辣溫燥動火之品，導致化熱化火，損傷肝陰，陰不斂陽，肝陽亢盛。
病機
肝火上炎證：因肝經之火熾盛，故「氣逆衝上，火氣炎上故也」(《素問玄機原病式》)，「火有炎上之性，故皆見於上部也」(《引經證醫》），多表現上部症狀。或擾亂神明，或上擾清竅。肝木升發，肺主肅降，一升一降，調節氣機的動態平衡。肝之經脈貫膈上肺，若肝火循經犯肺，肺失清肅，則氣逆喘咳。若火熱極盛，風火相煽，引動肝風，而致熱極生風。若熱邪熾盛，耗灼津液，陰液虧損，筋脈失於濡潤滋養，則引發痙病。若肝火橫逆，克犯胃土，則肝胃蘊熱，臨床表現為胃脘灼痛，嘈雜吞酸。若肝經氣火鬱於下焦，影響膀胱氣化，則多見淋證，小便澀滯不暢，滴瀝刺痛，腹滿脹痛。總之，肝臟屬木屬風，肝氣升發，喜條達柔順而惡抑鬱，若氣鬱木盛，多生肝火。肝火燔灼，氣火逆於上，則頭痛，眩暈，不寐，狂躁；橫逆於中，則脅肋、胃脘灼痛，或吞酸、嘈雜；氣火鬱於下，則小溲澀滯而為氣淋。同時，肝木需腎水為之涵養灌溉，心血為之濡潤，肺氣肅降以制約肝木之升發，脾土營運以培植肝木之茂盛。若他髒功能失調，則易導致肝木郁滯而引發各種病證。。
肝陽上亢證：多由肝腎陰虧，陰不制陽。故表現為陽亢於上，陰虧於下。亢陽無制，風陽上升，閉阻靈竅，引動肝風，而致卒中。若肝陽偏亢之體，外因大怒則導致肝氣橫逆，氣機逆亂，血隨氣升，氣血壅滯於上，阻塞隧竅，而發生血厥。或素有髒氣不平，痰濁內宿，肝腎陰液不足，無以斂陽，易生風生熱，一有七情失調之怒恚、憂悲、恐驚等誘因，則風陽暴張，引動伏痰，痰火氣逆，蒙蔽神竅，走竄經脈，病發癇證。肝腎陰虧於下，虛火內生，則可見陰虛火旺證的表現，同時亦有肝腎精血俱虧的症狀。因肝藏血，腎藏精，腎中之精，有賴於肝血的不斷化生，而肝血的生成，則需腎中精氣的氣化。即血能生精，精能生血，故稱之謂「精血同源」。若肝血虧虛，則血虧無以化精，遂致腎精隨之而虛，若腎精不足，肝血不得腎中精氣之氣化，則肝血亦隨之而少，故肝腎之精血，一榮俱榮，一損俱損，因此，肝腎陰虧，臨床可同時並見肝血虛證和腎精不足證的證候表現。總之，肝腎同源，故肝腎生理、病理關係極為密切，相互制約，互相影響。如腎陰虧虛，水不涵木，導致肝陽上亢，或相火妄盛；若肝陽、肝火過旺，多下劫腎陰，而致腎陰虧虛。
鑒別要點
肝火上炎證：頭目脹痛，眩暈耳鳴如潮，面紅目赤，急躁易怒，失眠多夢或惡夢紛紜，甚則狂躁不得眠，口苦咽干，胸脅肋部灼熱疼痛，便秘尿黃，或吐血，衄血，咳血，或耳內紅腫熱痛流膿，舌質紅，苔黃，脈弦數。以肝經所過部位的頭、目、耳、脅所表現的裡實熱證為臨床特徵。
肝陽上亢證：頭目脹痛，眩暈耳鳴、耳聾，面紅目赤，急躁易怒，少寐多夢，口苦，心悸健忘，腰膝酸軟無力，頭重足輕，舌質紅，苔少而干，脈弦有力或弦細數。以陽亢於上的頭痛、眩暈和陰虧於下的腰膝酸軟、足輕頭重等上盛下虛證為臨床特徵。
鑒別分析
肝火上炎證與肝陽上亢證，均有肝經陽熱上逆所表現的病證，故具備頭目脹痛，眩暈耳鳴，面紅目赤，急躁易怒，失眠多夢，口苦等共同症狀。但肝火上炎證，除以上部症狀為主外，尚兼有火邪肆虐的症狀表現；肝陽上亢證，既有陽熱亢於上的症狀，也有陰液虧於下的表現，故肝火上炎證與肝陽上亢證，有火盛與陰虧的不同病理特徵。
肝火上炎證：因肝木氣盛火熾，火燔諸經上下，若循經上攻頭腦清空，經脈不暢，氣血壅滯脈絡，故頭痛且脹。肝火循經，上干清空，故頭暈眼花，如坐車船，不能站立，時欲仆倒。肝與膽互為表裡，足少陽膽經入耳中，肝火傳移於膽，膽汁上溢則口苦；膽火循經上攻，則耳鳴如潮，甚則肝火膽熱，熏蒸耳道，氣血遏阻，經脈瘀滯，化為膿血而見耳內紅腫熱痛，嚴重者潰爛流膿。氣火上衝，熱壅血脈，氣血湧盛，則面紅目赤。肝性剛強，忌怒，肝火上炎，陽氣升發過度，氣機失於條達，疏洩太過，則易於情緒急躁，稍受刺激，則易於發怒。肝藏魂，火熱為虐，魂不守舍，內擾心神，神失所守，神動不安，故失眠多夢或惡夢紛紜，甚則狂躁不得眠。熱邪損傷津液，不能上潤咽喉，故咽干；熱熾津傷，不能下充腸液，腸失滑潤，故大便秘結；津液化源不足，故尿黃；肝經火熱壅滯，氣血失運，灼傷脈絡，脅乃肝之分野，肝木氣急火盛，故胸脅肋部灼熱疼痛。血之運行，既靠陽氣的推動，又賴陽氣之固攝，方能循行脈內，不至溢出脈外。氣之有餘與不足，皆能影響血液的運行。若肝郁化火，火性升浮，氣機亢盛，氣逆於上，血隨氣升而上溢，則吐血、衄血；若肝火橫逆脾土，脾失所統，則血溢於上為嘔血，血注於下，則為便血；若肝火氣旺，木火刑金，肺傷絡損，隨氣上逆，則為咳血。肝火上炎證，其舌脈表現為舌質紅，苔黃，脈弦數，概由肝經實火內熾所致。
肝陽上亢證：多因火熱內傷腎陰，或肝陰虧虛，水不涵木，肝腎陰虛，不能制約陽氣，肝陽偏亢，陽升氣逆，上擾清空，則頭目脹痛。若肝陽上亢，風動陽升，邪擾清空，則病發眩暈。肝腎陰虧，則精血虛損，心無所主，心失其養，心神不寧，則心悸健忘，失眠多夢，腰為腎之府，若腎陰虧虛，多因房欲耗散，竭奪陰精，則腎失封藏，陰虧無以滋養腎之外府，況腰膝以下，由腎所主，故腰膝酸軟無力。肝陽上亢，則上盛，肝腎陰虧，則為下虛，陽盛於上，陰虧於下，所以頭部沉重，兩足輕飄，步履蹣跚。舌質紅，舌苔少而干，脈弦細數或脈弦有力，皆為肝腎陰虛，陰液不足，肝陽偏亢，陽亢陰虧之象。
就其臨床症狀而言，肝火上炎證，因肝經之氣火炎於上，故以上部症狀為主，如頭、目、耳的病變。頭目痛脹，眩暈耳鳴如潮，面紅目赤，失眠多夢或惡夢紛紜，口苦咽干。概由肝火循經上攻頭目，上擾清空，火壅氣血，血氣湧盛，火擾神明，肝熱移膽，熱灼津傷所致。肝陽上亢證，因肝腎陰虧，不能攝斂肝陽，而致肝陽亢逆於上，多由肝陰不足或腎水已虧，影響及肝，終致肝腎陰虧，故以肝腎陰虧為病理基礎，見之臨床，表現有下虛上盛的臨床特徵：腰膝酸軟無力，頭重足輕，並具有與肝火上炎相似的上部熱盛症狀：頭目脹痛，眩暈耳鳴耳聾，面紅目赤，少寐多夢，口苦等，亦因肝經陽熱氣盛，上攻頭、目、耳所致。肝火上炎證，病因為火邪，故具有火熱燔經，竄行沖逆的特點。火能燔灼臟腑經脈，故胸脅肋部灼熱疼痛；火性上炎，多能侵犯心神，「如喪神守」，而致狂躁不得眠；火熱迫血妄行，血不循經，可見上部出血：吐血，衄血，咳血；火熱之邪，壅滯氣血，絡脈不通，可見耳內紅腫熱痛流膿。肝陽上亢證，因肝腎陰虧為本，故有陰液虧損的臨床表現。若陰虧已極，精血不能上滋心陰，心之陰血不足，神失所養，心神不安，則可見心悸健忘，失眠多夢。
就其病機病勢而言，肝火上炎證的主要病機是肝經氣火上逆，上攻頭目，擾亂神明，氣血壅盛，肝熱移膽，火熱灼津，熱迫血行。肝陽上亢證的主要病機是陰虧於下，陽亢於上，故有肝腎精血虧虛，腰失所養和肝陽亢逆，氣火上攻的臨床特徵。肝陽上亢證，具有肝火上炎證相同的肝經氣火上逆的病機。肝陽上亢證，若無肝腎陰虧證，那麼就不是肝陽上亢證，而是肝火上炎證。故肝陽上亢證是本虛標實證，以肝腎陰虛為本，肝陽偏亢為標。肝火上炎證屬肝經實火壅盛的實證。二者均為熱證，均可以因陽熱極盛，引動肝風而致肝風內動。若肝腎陰血虧極，無以濡養經脈，則多易導致虛風內動。
就病因病程而言，二者均可有情志不遂，鬱怒憂思，五志過極化火，或過食溫補辛辣之品，或平素陽氣偏旺等病理因素。但肝陽上亢證有導致肝腎陰虧的病因：如先天稟賦不足，後天氣血化源虧乏及久病、重病，耗傷腎陰，腎水虧虛，影響肝陰亦不足，或失血過多，生化乏源，急性熱性病後期，劫奪陰血，七情不遂，暗耗肝之陰血，使肝陰不足。從病程上看，肝火上炎證，起病急，病勢重，病程短；肝陽上亢證，常因肝腎陰虧發展而來，故起病較緩慢，有肝腎陰虧的病史，多病程較長。肝火上炎證無肝腎陰虧的病史，若肝火上炎證，經久不愈，損傷肝血、腎精，也可漸致肝腎陰虛，而形成陽亢於上，陰虧於下的肝陽上亢證。
肝火上炎證，臨床治療宜清肝瀉火，涼血生津，方用當歸龍薈丸(《宣明論方》)，正如《王旭高醫書六種》所云：「肝火燔灼，遊行於三焦，一身上下內外，皆能為病，難以枚舉，如目紅、顴赤、痙厥、狂躁、淋閉、瘡瘍、善饑煩渴、嘔吐、不寐、上下血溢皆是。一法曰清肝，如羚羊、丹皮、黑梔、黃芩、竹葉、連翹、夏枯草。一法曰瀉肝，如龍膽瀉肝湯、瀉青丸、當歸龍薈丸之類。」肝陽上亢證，治療宜平肝潛陽，滋陰降火，方用天麻鉤籐飲(《雜病證治新義》)。正如《知醫必辨》所云：「肝陽太旺，養陰以潛之，不應，則用牡蠣、玄武版介類以潛之，所謂介以潛陽，五法也。」
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