近年來,馮世綸先生侍診抄方,獲益匪淺。
馮先生常跟學生們強調,經方起源於神農時期,從單方方證到復方方證逐漸發展而來,與《黃帝內經》是兩個不同的醫學理論體系。要讀懂《傷寒論》,首先要明瞭六經實質。《傷寒論》所指六經與《黃帝內經》所指六經是不同概念,六經來自於八綱,而非臟腑經絡學說,而辨方證是能否治癒疾病的關鍵,是辨證的尖端。
侍診過程中,馮老治療一例崩漏病例,先辨六經,繼辨方證,方證相應,療效頗佳,茲恭錄如下。
病案舉例
劉某,女,28歲,2014年4月4日初診:月經後期1年餘,近半個多月來經行淋漓不斷,末經2014年3月18日至,至今未斷,經色暗紅或咖啡色,腹痛偶作,口中和,易汗出,無惡寒,唇下痤,納可,小便可,經常大便干,日一行,苔白脈細。辨六經屬太陰陽明合病,辨方證為膠艾湯證。處方:艾葉10克,生地黃18克,生地炭15克,川芎6克,當歸10克,白芍10克,生白朮15克,生阿膠(烊化沖服)10克,炙甘草6克,7劑水煎服。
二診(2014年4月12日):出血量減少,色暗,腹痛已,唇下痤已,口中和,汗出少,手心熱,苔白脈細。辨六經屬太陰病,辨方證為當歸芍葯散證。處方:當歸10克,白芍10克,蒼朮10克,川芎6克,澤瀉12克,茯苓12克,桑寄生15克,川斷15克,7劑水煎服。
三診(2014年4月22日):血止,痤平,口中和,手心熱,納可,汗出少,苔白脈細。辨六經屬少陽陽明太陰合病,辨方證為四逆散合當歸芍葯散合赤小豆當歸散證。處方:柴胡12克,茯苓12克,白芍10克,枳實10克,當歸10克,澤瀉12克,蒼朮10克,川芎6克,赤小豆15克,生苡仁18克,炙甘草6克,7劑水煎服。
按:該患者月經淋漓不盡,屬中醫「崩漏」範疇。以前未接觸六經辨證時,常用臟腑辨證,按血熱、血瘀、腎虛、脾虛等論治,療效不盡如人意。但馮老先辨六經,繼辨方證,三診而愈。患者初診時月經淋漓不斷,經色暗紅或咖啡色,腹痛,經常大便干,證屬太陰,兼夾有血虛血瘀;痤瘡病機多為上熱下寒,易汗出,不惡寒,屬陽明證;故初診辨為太陰陽明合病,辨方證屬膠艾湯方證。
「膠艾湯」見於《金匱要略·婦人妊娠病脈證並治第二十篇》:「師曰:婦人有漏下者,有半產後因續下血都不絕者,有妊娠下血者,假令妊娠腹中痛,為胞阻,膠艾湯主之。」方中川芎、當歸、生地、白芍,後世稱為四物湯,有補血祛瘀療腹痛之功。阿膠、艾葉均可調經止血,且阿膠既能補血,又能止血,具有雙向調節的作用。另加生地炭以止血,生白朮以通便。生地炭具有止血作用,因「血見黑自止」。長期大便干,多為裡虛寒而津液虛所致,證屬太陰,大劑生白朮可溫胃健中,生津液,從而達到通便的目的。
二診患者經血量見少,腹痛已,痤已,汗出減,上熱證已不明顯,故辨為太陰裡虛寒證,辨方證屬當歸芍葯散證。
「當歸芍葯散」見於《金匱要略·婦人妊娠病脈證並治第二十篇》:「婦人懷妊,腹中痛,當歸芍葯散主之。」「婦人腹中諸疾痛,當歸芍葯散主之。」當歸芍葯散與膠艾湯比較,少了調經止血的阿膠、艾葉和清熱涼血的生地,多了具有利水作用的茯苓和澤瀉,可治療血虛水盛的太陰證。另加加川斷、寄生止崩漏。川斷、寄生均屬於強壯藥,能夠補肝腎、強筋骨,調血脈,止崩漏。
三診患者血止,痤已,手心熱,汗出減,辨為少陽陽明太陰合病,辨方證屬四逆散合當歸芍葯散合赤小豆當歸散方證。
「四逆散」見於《傷寒論》318條:「少陰病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或洩利下重者,四逆散主之。」該方由柴胡、枳實、白芍、炙甘草四味藥組成,為大柴胡湯去黃芩、半夏、大黃、生薑、大棗,加炙甘草組成,主治少陽陽明合病。馮世綸教授說,通過臨床觀察,應用本方時,四逆證少見,而手足熱證較多見。臨證中,少陽陽明合病不明顯,形似大柴胡湯證,不宜下者,可用之。
「赤小豆當歸散」見於《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病脈證病治第三》:「病者脈數,無熱,微煩,默默但欲臥,汗出,初得之三四日,目赤如鳩眼,七八日,目四眥黑;若能食者,膿已成也,赤小豆當歸散主之。」《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證並治第十六》:「下血,先血後便,此近血也,赤小豆當歸散主之。」方中赤小豆消癰排膿,當歸活血化瘀,另加生苡仁以清熱利濕,其味甘,微寒,主治陽明病,具有清熱、利濕、排膿、利小便之功效。
中醫治療疾病講究辨證論治,而辨證方法有很多種,包括臟腑經絡,衛氣營血,八綱辨證等,還有很多的中西醫結合醫生提出辨病與辨證論治相結合的理論等。辨證方法繁多複雜,使許多學中醫者不容易掌握,很難運用這些方法來指導臨床,不易樹立對中醫治療疾病的信心。通過本案可以看出,臨床中先辨六經,繼辨方證,辨清了疾病的病位與病性,再針對其病性病位確定相應的治法,方證相應,即《傷寒論》第317條「病皆與方相應者,乃服之」,往往能起到良好的臨床療效。