唐某，女，56歲。因腹痛、身黃伴下肢浮腫半月，於2013年10月11日就診。
患者半月前右上腹疼痛，脹滿不適，口苦，不思飲食，漸至全身皮膚發黃。曾在某西醫醫院輸液及中藥治療（用藥不詳），病情加重，下肢浮腫。遂來余處求治。原經治醫院檢查資料彩超示：膽囊未探及；膽總管結石伴擴張，膽總管上段內徑1．2厘米，查見多個強回聲團伴淡聲影，最大約1．1厘米；右肝內膽管內徑約0．7厘米，內見多個強回聲堆積，最大約0．8厘米；脾大（脾門厚5．4厘米），脾靜脈增寬（0．8厘米）；腹腔積液（4．7厘米）。血液生化：丙氨酸氨基轉移酶（ALT）1143 U/L，天門冬氨酸氨基轉移酶（AST） 462 U/L，γ-谷氨酰氨基轉移酶（GGT）1410U/L，總膽紅素（TBIL）108．7μmol/L，直接膽紅素(DBIL)82．4μmo1/L，間接膽紅素(IBIL)26．3μmoI/L。3年前曾行膽囊切除術。
刻診：神疲，呻吟不止，面目俱黃，色如橘子，額上棕黑似煙熏。一身悉腫，口苦，上腹滿悶，脅下脹痛，脘痞嘔惡，小便黃，大便3日未解。舌邊紅，苔黃微膩，脈弦緩而濡。
西醫診斷：膽總管及肝內膽管結石嵌頓；阻塞性黃疸伴肝功損害；膽汁性肝硬化。
中醫診斷：黃疸（陽黃）。證系濕熱蘊阻，膽腑瘀結，上郁下閉。
方藥：治用大柴胡湯合茵陳蒿湯加減。柴胡20克，黃芩15克，白芍20克，枳實10克，法半夏10克，大黃（後下）15克，芒硝20克 (後下)，梔子（炒）10克，茵陳（先煎）50克，虎枝20克，雞內金20克，金錢草30克，大棗10克。以水2000毫升，先煮茵陳至1500毫升，再入余藥（大黃，芒硝後下），煎取800毫升，每服200毫升，日3～4次/劑，5劑。服藥期間病情如有變化，囑患者家屬及時報告。
二診（2013年10月18日）：脅痛已瘥．黃疸漸退，額上棕黑，胸滿脘痞未減。大便溏薄，溺色黃赤，舌邊紅，苔薄黃，脈濡緩。仍以清熱利濕為治。
方藥：黃芩10克，黃連10克，大黃15克，柴胡15克，枳實10克，白芍20克，法半夏10克，梔子（炒）10克，茵陳（先煎）30克，虎杖20克，雞內金15克，金錢草30克，木香6克，大棗10克。方中黃芩、黃連、大黃三味，用沸水浸泡取汁約300毫升。余藥煎法同前，取汁800毫升，再加入浸泡之藥汁，日3次/劑，5劑。
三診（2013年10月28日）：彩超示：膽總管不擴張，管內無結石聲影；右肝內膽管內徑0．6厘米，可探及多個結石影，最大約0．7厘米；肝功：ALT200U/L，AST120U/L，ALP200U/L，GGT420U /L，TBIL53．5μmo1/L，DBIL38．4μmo1/L，IBIL15．1μmo1/L。全血圖示：WBC 10．05×109/L，中性粒細胞百分比70%，淋巴細胞百分比17%。
診查所見：目黃已退，額上微黑． 脅痛未已，胸腹痞滿，口渴引飲，胃納欠佳。手足心熱，大便溏，日 三、四行，溺色黃。脈濡緩，舌苔薄黃。此中焦濕熱未盡，氣陰已虛。
方藥：王氏連樸飲加減。黃連10克，厚樸15克，梔子（炒）10克，法半夏6克，蘆根30克，西洋參20克，虎枝20克，石菖蒲6克，茵陳（先煎）30克，金錢草30克，雞內金15克。水煎服，2日1劑，5劑。
四診（2013年11月4日）：彩超示肝內膽管結石如前。神疲畏寒，未再渴飲，額頭暗黃呈棕黑色，手足心熱，時有汗出，脅下脹痛。大便溏薄色黑，溺色黃，舌色紫暗、苔薄白，脈弦細弱。此為脾腎陽虛、失於溫運，濕濁瘀阻、難以疏化。
方藥：東垣升陽益胃湯加減，兼用《金匱》硝石礬石散口服。人參15克，黃芪20克，白朮10克，法半夏10克，陳皮6克，茯苓10克，澤瀉10克，黃連10克，防風6克，制附片10克，紫河車（研服）20克，柴胡10克，白芍20克，茵陳15克，雞內金15克，炙甘草6克。水煎服，2日1劑，5劑。另予硝石30克，礬石20克，混合研末。每用3克，大麥粥汁調和，晨服1次。
五診（2013年11月15日）：彩超示：右肝內膽管內徑0．5厘米，可探及少數結石影，最大0．4厘米。肝功：ALT80U/L，AST64U/L，ALP120U/L，GGT180U/L， TBIL38．3μmo1/L，DBIL16．2μmo1/L，IBIL12．1μmol/L。
診查所見：精神漸佳，身黃已退，額上微黑如前。飲食增進，偶見脅腹脹滿，大便微溏，溺色黃，脈弦細。病雖減，余邪未了。此為脾腎兩虛、濁瘀蘊阻之候。其治仍宗前法，續用前方5劑。服藥期間，病情日漸好轉。爾後，患者又將前方再服5劑。黃疸盡退，尿色已清，大便漸實，身無他恙，遂自動停藥。1月後來院複查，彩超示：膽總管及肝管未見擴張，右肝內膽管有少許小結石影；肝功、腎功各項指標均正常。予香砂六君子湯加減，健脾和胃善後，隨訪半年，未再復發。
按：本例患者，為膽總管及肝內膽管結石嵌頓致阻塞性黃疸。由於梗阻上方管內壓力增大，血中膽紅素迅速升高，膽管內大量細菌及毒素在體內擴散，導致肝細胞壞死，肝功能損害。如膽汁反流入胰管，可並發急性胰腺炎、中毒性休克，甚則死亡。
肝內膽管結石是指左、右肝管匯合部以上各分枝膽管內的結石形成。常與肝外膽管結石並存，亦可單獨存在。發生梗阻後，可誘發局部感染及繼發膽管狹窄，使結石難以自行排出，病情遷延不愈。其臨床表現除具肝外膽管結石的症狀外，肝區及同側胸背部常有深在性持續脹痛。即使肝外膽管結石已經排出，黃疸減退，但這種症狀仍可持續存在。故本例患者膽總管結石排出後，仍見右上腹持續疼痛脹滿，即與肝內膽管結石有關。患者迭經苦寒攻下，脾腎已虛，濕濁瘀阻，證轉陰黃，治宜緩圖。回顧本病初診之時，因膽總管結石嵌頓，腹痛嘔惡不止，面目俱黃，雖見額色棕黑，未予警覺。及至膽總管結石排出後，黃疸腹痛減輕，額上黑色不去，更見神疲畏寒，大便溏薄及手足心熱諸症，聯想到本病是否屬仲景所言「女勞疸」「黑疸」之病，應與肝內膽管結石相關。《金匱要略》黃疸病篇云：「黃疸病，日晡所發熱，而反惡寒。此為女勞得之。膀胱急，少腹滿，身盡黃，額上黑，足下熱，因作黑疸。……大便必黑，時溏，此女勞之病，非水也，腹滿者難治。硝石礬石散主之」。本例患者，雖為女性，但腎虛內蘊濕熱瘀濁，非獨男性有之，女性亦可罹患。正如范永升主編《金匱要略》於此段釋義云：「女勞疸本自腎虛，因作黑疸者，或因失治誤治，或因強力勞作，調攝不當，均可變成黑疸。……必以手足心熱，額上黑，畏寒等腎虛症狀較為突出」。
故本例患者於第四次就診後用藥，皆為肝脾腎同治，寓攻於補。用東垣升陽益胃湯加減，補脾益氣，溫腎固精，除濕清熱；兼用硝石礬石散消瘀逐濁，平旦與服，以大麥粥調服，顧護胃氣。平旦為肝旺之時，服藥效果最佳。《素問·髒氣法時論篇》謂：「肝病者，平旦慧，下晡甚，夜半靜」。平旦木旺，精神清爽，得肝氣之助，易於攻邪，此時服藥，病人對藥物引起的不良反應耐受力最強（見張家禮主編《金匱要略》245頁）。以此合方而治，藥證相宜，終以愈疾。
本病治療中對復方的選用及某些藥物的使用方法亦有所講究，俾能增效減毒。當其膽總管結石梗阻膽紅素及轉氨酶急劇升高、肝功損害時，用大柴胡湯合茵陳蒿湯解郁散結、清熱利濕、利膽退黃，意在攻邪安正。藥量宜重，服之宜急，冀能速達病所。其中茵陳一味，尤須量大而先煎、久煮，方能蕩除濕熱濁污而退黃取效。考仲景《傷寒論》中茵陳蒿湯諸藥之用量，茵陳為6兩、梔子14枚、大黃2兩，茵陳用量為它藥3倍以上，且方後有雲，「上三味以水一斗二升，先煮茵陳減六升，內二味煮取三升，去滓分三服。」王輝武在《中藥臨床新用》一書引吳國慶之研究云：「運用茵陳治療黃疸必須久煎、先煎……一者去其輕揚外散之氣，以厚其味，便其專於苦降，不達表而直入裡，以利濕熱從小便而出，則黃疸去；再者，通過先煮可祛除茵陳的毒性；三者茵陳質輕而量重……若後下必茵陳尚未浸透而他藥已煎煮過時。且茵陳的重要成分並不在揮發油內。」
二診時脅痛已瘥，黃疸漸退，但心下痞未減，此肝膽濕熱未盡，邪熱壅滯，邪熱結於心下，故於大柴胡湯合茵陳蒿湯加減方中，將黃連、黃芩、大黃三味沸水浸泡取汁，是遵仲景大黃黃連瀉心湯之法，不煎煮而以沸水浸泡須臾，薄其味而厚其氣，散無形之邪熱，消心下之痞滿。本病後期用藥，因患者濕熱瘀濁未淨而正氣已虛，其黃由陽轉陰，故於補脾益氣、溫腎固精的同時，兼服《金匱》硝石礬石散，消瘀逐濁，寓攻於補，氣血皆及。方中硝石、礬石二藥，皆為礦石，不但礙胃，且易發生不良反應。故用量宜輕，藥宜火鍛，平旦時與大麥粥調服，以助藥力，既護胃氣，更利祛邪、防止藥物不良反應發生。
隨機文章：
