從五運六氣分析H7N9禽流感的中醫藥防治

這次禽流感的運氣病機較為複雜,有時邪,也有伏邪;與風、火、燥、寒等均有關係。

從運氣的觀點看,疫毒藉時氣而入侵,得伏氣而鴟張。對危重症的治療,需從伏寒、伏燥角度來強調扶陽、護津的原則大法。

最近出現的H7N9禽流感疫情。這是一種全球首發的新病,與一般流感的證候特徵有所不同,死亡率高,若默守過去防治其它流感的經驗方藥,恐難以取得滿意效果,應深入挖掘前人治療疫病的寶貴經驗,開拓思路,多途徑探索更佳方法。

清代著名溫病學家薛生白說:「凡大疫之年,多有難識之症,醫者絕無把握,方藥雜投,夭枉不少,要得其總訣,當就三年中司天在泉,推氣候之相乖者在何處,再合本年之司天在泉求之,以此用藥,雖不中,不遠矣。」

人感染H7N9病毒雖還不屬大疫,但也是首次出現的與一般流感不同的「難識之症」。運氣理論強調天、人、邪三因致疫,「必先歲氣」是《黃帝內經》提出的重要原則,「不知年之所加,氣之盛衰,虛實之所起,不可以為工矣!」故對新發疫病,可先從運氣角度去探尋病機治則。

產生H7N9禽流感疫情的運氣原因分析

從中醫五運六氣的角度分析,癸巳年「歲火不及」,但又是「同歲會」之年,「不及而加同歲會」,一般情況下是可作平氣看待的。但「癸」作為「不及」之火,仍易受到寒水之氣的侵襲,加上地支「巳」是運氣理論中的「對化」年,理論上「對化盛而不實,勝而有復」,是說這種均衡不夠穩定,容易發生勝氣和復氣,也容易出現倒春寒。若出現偏寒或雨水偏多的情況,則是運氣失常的表現,所謂「寒化雨化勝復同,邪氣化度也」。

據今年的實際氣候觀察,司天之氣的厥陰風木和一之氣的客氣陽明燥金在年初均遷正到位,並未出現明顯的升降失常;但隨後出現了較多較強的沙塵暴,3月上旬氣溫的回升亦偏早偏高,這在運氣理論上是由厥陰風木之氣「至而太過」引起的,「風燥火熱勝復更作」;至3月下半月開始,又出現了較劇烈的倒春寒,寒潮頻繁,氣溫變化起伏大。例如4月14日中新社指出:「遼寧省正經歷45年來最冷的春天。記者14日從遼寧省氣象局瞭解到,4月上旬遼寧平均氣溫較常年低3.2℃,為1969年以來同期最低溫,期間3次遭遇四月飄雪」。

《黃帝內經·至真要大論》說:「厥陰司天。客勝則耳鳴掉眩,甚則咳。」所謂「客勝」是「客氣之勝」,陸懋修《內經運氣病釋》說:「此言客初氣燥金勝,客二氣寒水勝,客三氣風木勝也。……燥勝、寒勝皆能致咳。」現在三個客氣均表現為較強烈的可以「致咳」的勝氣,出現H7N9禽流感疫情,也就不足為怪了。

對疫情的規模和發展趨勢的五運六氣分析

由於癸巳年總的運氣條件不是很差,又沒有「三年化疫」和「升降失常」等大的致疫因素,現在出現的運氣失常是由「當時之氣」的太過而引起的勝復變化,不屬於易引起大疫的「非時之氣」。從我們以往對歷史疫情的分析情況看,這樣的運氣失常產生的疫情大多是小疫。因此,從運氣理論推測,本次流感不會發展成像SARS那樣的大疫情。

5月5日是立夏節,立夏後的運氣將有所轉變,可期望出現疫情消退的轉折點;三之氣時段是司天之氣的厥陰風木主令,主氣少陽相火。雖「火克金」,肺金仍易受邪,但這時寒氣已去,出現風熱氣候在運氣理論上是「正化度」,應無大礙;若偏寒濕則對疫情反而不利了。四之氣運氣轉為濕熱,已不再支持H7N9禽流感疫情的持續,但需警惕濕熱黃疸一類其他疫病的發生。

對當前疫病的病機和治則分析

春節前,我國北方省份曾出現過一些流感疫情,那時的運氣是濕土在泉,氣候的特點是霧霾嚴重。進入癸巳年後,運氣和氣候都出現了明顯變化,2013年2月份全國流感發病總數從1月份的16012例減少為9806例,說明原流感已消退。現在發生的H7N9禽流感疫情,由於運氣和氣候條件與去年冬天已有明顯不同,而且是在原流感消退後發生的,致病的病毒也不同,故這次的流感不是去年冬天流感的延續,運氣病機和中醫治則也應和去年冬天的流感不同。

引起當前疫情的運氣因素:一是厥陰司天的「風」氣太過和氣溫回升過急,風從火化出現的「火」氣;二是一之氣陽明客氣氣候偏燥伏下的「燥」氣;三是二之氣的客氣太陽寒水過強導致的倒春寒之「寒」氣,亦有去年冬季前期氣溫偏低的「伏寒」因子;四是《內經》所說「二之氣寒不去,民病熱於中」,即由寒入裡所化之「熱」氣。故這次禽流感的運氣病機較為複雜,有時邪,也有伏邪;與風、火、燥、寒等均有關係。

這裡重點討論一下「風」、「寒」「燥」三個關鍵因素,因火熱病機是目前流行的溫病學說中的顯學,不會被忽視,這裡就省略了。

1、「風」——今年是厥陰風木司天,實際氣候也是多風。風從火化,3月上旬出現了氣溫回升偏早偏高的現象,氣象部門稱:「3月以來,全國平均氣溫3.5℃,較常年同期偏高2.3℃,……入春明顯偏早」;「截至3月7日,與常年相比,西南東部大部地區、江南大部及福建北部等地入春時間偏早10天至20天」。中醫理論認為厥陰風木與少陽相火相表裡,「實則少陽,虛則厥陰」。今年厥陰氣來偏早偏強,出現氣溫回升偏早偏高即為厥陰氣實的表現。但這種「風」和「火」是時邪而非伏邪,侵犯人體較表淺。故臨床初起病輕者可按少陽病論治。清初三大名醫之一的張璐治春溫就力主從少陽論治,多用小柴胡加減。我們近期臨床上用小柴胡湯加減治療一般流感療效甚佳。

彭子益《圓運動的古中醫學》中用烏梅湯(烏梅、薄菏、白糖或冰糖)治溫病。一般認為烏梅酸斂收澀,不宜外感初起諸證,但彭氏書中列舉了15則病案,皆有卓效。彭氏認為「烏梅為風木要藥,收而不澀,能生津液,溫病尤宜」。張志聰《本草崇原》釋烏梅:「梅實結於春,……主敷布陽氣於腠理」;「味酸,得東方之木味,……而得春生之上達也。」烏梅的這一藥性特點,用於厥陰風木所致肝、肺功能失常的疫病,特別是舌紅少苔者,比較契合。此也符合《黃帝內經》「風化於天,治以酸溫」的原則。彭氏此方從《魯府禁方》「梅蘇丸」化裁出,妙在方中「加薄荷以開衛氣之閉束也」,更可免留邪之弊。

2、「寒」——前面已談到今年的倒春寒較為嚴重,瞭解到H7N9禽流感感染患者出現惡寒和全身酸痛者較多,符合受寒的證候特徵。按傷寒的理論,受寒明顯出現高熱無汗頭痛身痛者可用大青龍湯;惡寒明顯且脈偏沉細者還可加附子。個別痰稀白量多者亦可用小青龍湯。青龍東方之象,應於風木春氣,方名「青龍」,別有深意。

但倒春寒是時邪,中醫疫病學說認為,疫病的重證都有「伏邪」因素。晚清無錫名醫薛福辰說:凡病內無伏氣,病必不重;重病皆新邪引發伏邪者也。

注意到這次H7N9禽流感得病者以老人為多(截至4月16日17點,共確診發病71例,其中50歲以上的56例,佔了78.87%;而20歲以下的青少年總共只有2例,且上海一兒童患者已治癒出院,北京的一名患兒亦已痊癒出院。另有一名4歲兒童是病毒攜帶者,未發病);老人中又以男性為多(50歲以上的56例中,男性43例,佔了76.79%,而50歲以下的15例中,男8女7,無明顯差別),如何解釋這一現象?中醫學理論認為男性中老年人的特點是命門陽氣漸衰,若「冬不藏精」,則春季易發為溫病。龍砂醫學流派的代表醫家柳寶詒在《溫熱逢源》中論述道:「蓋以腎氣先虛,故邪乃湊之而伏於少陰,逮春時陽氣內動,則寒邪化熱而出」,「惟冬不藏精故受寒,其所受之寒,無不伏於少陰。」伏邪從少陰內發,故初起即可見裡熱重症。對伏氣溫病的治療,柳寶詒認為「葉香巖之辛涼清解,則失之膚淺矣。愚意不若用黃芩湯加豆豉、玄參,為至當不易之法」。

此病危重證的治療,尤當重視伏寒因素。柳寶詒說:「寒邪潛伏少陰,寒必傷陽,腎陽既弱,則不能蒸化而鼓動之,每見有溫邪初發,而腎陽先餒,因之邪機冰伏,欲達不達,展轉之間,邪即內陷,不可挽救,此最難著手之危證。」再考慮到前一階段較為嚴重的倒春寒,個人意見在重症患者的救治中,應重用扶陽類方藥(柳寶詒評喻嘉言用溫陽法有「非此大力之藥,則少陰之沉寒,安能鼓動」之論),而相對慎用苦寒重劑。

柳氏又認為「伏氣隨時外發,亦必兼挾時令之邪。」「其為時邪引動而發者……輕者可以兼治,重者即當在初起時,著意先撤新邪;俟新邪先解,再治伏邪。」故上述青龍、柴胡諸法,可以隨機兼備。

3.「燥」——今年一之氣的客氣是陽明燥金,氣象數據顯示的降水量也明顯偏少,應了《黃帝內經》「風化於天,清反勝之」的運氣特點。注意到H7N9禽流感重症患者除了大多乾咳少痰外,乏力明顯,且很快出現呼吸窘迫症狀,咳痰帶血,與2003年的SARS有相似之處。這就要考慮「伏燥」問題了。SARS是由庚辰年的燥、熱伏邪「三年化大疫」而引發的,今年雖沒有三年前的伏燥因素,但去年冬季後期的氣候已經偏燥,提早出現的燥氣可以對現在發生的疫病形成伏燥因子。儘管這種伏燥不深,但也是要考慮到的因素。伏燥傷肺,最易灼傷陰液,陰液一傷,變證蜂起,「存得一分津液,便有一分生機。」故治療時尤當步步顧護其陰液。

從運氣的觀點看,疫毒藉時氣而入侵,得伏氣而鴟張。本病危重症的治療,需從伏寒、伏燥角度來強調扶陽、護津的原則大法。

「伏氣」是中醫疫病學說中的重要概念,對溫病重症的救治尤為重要,何廉臣在《重訂廣溫熱論》中告誡:「醫必識得伏氣,方不至見病治病,能握機於病象之先。」而現代中醫教科書中對伏氣問題常置而不講,嚴重影響了中醫治療疫病的整體水平。

由於目前禽流感病機較複雜,變化較多,各種情況不能盡述。遵照《黃帝內經》天人邪「三虛致疫」的理論,當辨天(五運六氣)、辨人(個體差異)、辨病證,三者結合起來,方能更全面體現中醫學天人相應的整體思想和三因制宜的靈活思路,以期達到更好的臨床療效。

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