「寒溫統一」的呼聲,可以說已經有很長的時間了,但是統一的方案不夠理想。有的主張以六經辨證為基礎,因為「仲景傷寒為百病立法」;也有的主張以衛氣營血辨證為基礎,因為「溫病繼承和發展了傷寒學術」;也有的為了調和氣氛,主張用八綱辨證進行統一,因為「八綱辨證是一切辨證的綱領」。幾十年來爭論不斷,很難達成共識,因此成效不大。
「寒溫」應統一於熱病
鄧鐵濤先生於1989年,在《新中醫》第3期,發表了《傷寒與溫病》一文,他說:「溫病學說是仲景學說的發展,大大補充了仲景的《傷寒論》,兩者合起來才成為比較完整的外感熱病學說,分開則均有所偏,各有所不足。為了證明這一論點,有必要看看前人對傷寒的定義以及《傷寒論》是如何從《素問·熱論》中發展來的。」在後來的表述裡,他概括為「把傷寒與溫病逐漸融合為熱病」的戰略構想,也就是走出傷寒與溫病「以誰為主」進行統一的爭論,走向一個更高的層面。「熱病」是《內經》對於傳染病的概括,從理論原創的角度看具有權威性,而且,發熱既是患者的主觀感覺,也是醫生的客觀證據,很容易與病人說清楚,也方便與世界科技界進行交流。因此,熱病是寒溫統一的一個比較理想的名稱。
疾病分層診治是中醫特色
一般說來,現代醫學要求每個疾病名稱的確立,都對應著一個具體的病變,不應該是一個不斷變化的「相對名稱」。但是,中醫歷史上就是把病分層次診斷的。因為中醫外感病的疾病名稱,對應的是一個階段,而不是一個具體的證候。病是階段,證是點。階段之中還可以有次一級的小階段,因此,病名之下還可以再劃分次一級的病。
《難經》五十八難,明確指出了「傷寒有五」,將熱病、中風、溫病、狹義傷寒、濕溫一起,歸屬於廣義傷寒之內。這就使廣義傷寒作為一個高層次的病名,可以統領五個下一級病名。這樣做的優點,既體現出《難經》「審因論治」的思想,也反映了《難經》作者,在當時的歷史條件下,試圖區分外感熱病的多樣性。也即在探討外感熱病共有的證候和規律的同時,盡可能反映不同外感熱病的特點。這一學說,在中醫界一直影響了兩千年,此後外感熱病學說日漸豐富,寒溫論爭此起彼伏。論爭之中,使中醫外感熱病的辨證體系、治療法則、處方用藥逐漸豐富起來。
張仲景《傷寒論》也是分層診治的,他在傷寒病的名稱之下,還分太陽病、少陽病、陽明病、太陰病、少陰病、厥陰病。體現出的特點也是「病是階段,證是點」。每個六經病下,再分證處方,進行治療。
葉天士衛氣營血辨證,劃分的是階段,而不是點。溫病是一個總名稱,此下再分衛分病、氣分病、營分病、血分病。即使是衛分病,也要根據病因病機,再立法處方,分別使用銀翹散、桑菊飲、荊防敗毒散、香薷飲、清燥救肺湯、藿香正氣散等進行治療,以便與病證緊密契合,取得理想的效果。衛分病治療的總法則是解表散邪,葉天士稱之為「在衛汗之可也」,汗法是一個法則,可以細化為不同的病證類型。氣分病所包括的證候類型也很多,白虎湯證、承氣湯證、黃連解毒湯證、瀉心湯證等,也就是說溫病氣分階段所能容納的證候類型、方藥非常多。營分、血分也不是各有一個證,可以根據具體病情,使用不同類型的方藥。
吳鞠通的三焦辨證,也是劃分三個階段,而不是劃分三個點。可見上焦病、中焦病、下焦病,都可以進一步劃分出很多證候類型,再進一步進行治療。
由此可見,傷寒與溫病學派,都是「病之下再進一步分病」,然後再分證,按證立法,據法選方,按方遣藥。
證是最基層的診治單位
《傷寒論》、《溫病學》所收載的方藥雖然很多,都是治證的,而不是治病的。
不用說傷寒與溫病的區別,即使是太陽病,也要進一步劃分是表虛有汗證,還是表實無汗證,或者有無誤治,有無體虛外感,有無兼夾證,才能確定治法,再選合適的方藥。
衛氣營血、三焦,都是進一步劃分證型的階段,而不是具體的證候類型(點),它們所包含的「提綱證」,只是不同階段證候的「公共基礎」,或者是劃分一個階段的「共有特徵」。因此,過去說溫病有衛分證、氣分證,這樣說並不準確,因為衛分是一個邪氣在表的階段,病因病機比較複雜,衛分病之下還要分不同的證型,才能使治療具有更好的針對性,不是所有的衛分階段都用一個方,或者不論衛氣營血從始至終只用一個方,這就背離了「辨證論治」的中醫特色。因此,只說邪在氣分,或者溫病氣分證,並不能直接治療,而必須細化到證,才能確定治法,然後再選擇方藥。
因此,證是中醫治病的出發點,或者說中醫通過治證來治病,並不直接治療病。
有人說「審因論治」也是中醫特色,似乎這與「辨證論治」可以平行,是不一樣的方法,另一套「技術路線」。但是,「病因」從何診查出來?中醫說的病因,不是按季節、主氣決定的,更不是按照某個物理溫度、化學檢查結果確定的,而是「審證求因」求出來的,所以證候不但是決定治療的基礎,而且也決定病因解釋的根據。在證的基礎上,可以決定治療方藥,也可以求出病因解釋。由此可見,證是中醫最基層、最底層的診治單位。
每個方劑對應的都是具體的證,即使只有一味藥也是這樣。當然,證在變化,方劑也就需要不斷調整。「隨證治之」,或者「隨症加減」,是臨床使用成方的一個原則。